Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Οι Mixter and Barr προσδιόρισαν την θεμελιώδη συσχέτιση μεταξύ του ριζιτικού πόνου και της πίεσης των ριζών της ΑΜΣΣ. Επίσης προσδιόρισαν ότι η αποσυμπιέσει του σπονδυλικού σωλήνα οδηγεί στην ανακούφιση των νευρολογικών συμπτωμάτων. Η εφαρμογή των ακτινοσκιερών ουσιών στην διάγνωση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, της αυχενικής σπονδύλωσης έδωσαν νέα ώθηση στην χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των παθήσεων. Η πρόοδος της νευροακτινολογίας αρχικά βοήθησε στην διαφορική διάγνωση των εκφυλιστικών παθήσεων από πληθώρα μη χειρουργικών νοσημάτων που προσβάλλουν την ΑΜΣΣ, όπως πλαγία μυατροφική σκλήρυνση, σκλήρυνση κατά πλάκας, συστηματικές παθήσεις που εντοπίζονται στην ΑΜΣΣ και άλλες νευροεκφυλιστικές παθήσεις. Ακολούθως συνέβαλλε στην πλήρη διερεύνηση των εκφυλιστικών παθήσεων, στον καθορισμό της χειρουργικής προσπέλασης και στην μελέτη της παθογένειας της εκφυλιστικής πορίας του μεσοσπονδυλίου δίσκου και των λοιπών συνδεσμοοστικών δομών του αυχένος.
Παθολογοφυσιολογία της αυχενικής σπονδύλωσης
Το παθολογικό υπόστρωμα της αυχενικής σπονδύλωσης είναι η κυκλοτερής εκφύλιση όλων των ανατομικών δομών που περιβάλλουν τον Νωτιαίο Μυελό, συμπεριλαμβανομένων του μεσοσπονδυλίου δίσκου, του σώματος των σπονδύλων των αρθρικών αποφύσεων, του σπονδυλικού τόξου και των συνδέσμων.
Οι προδιαθεσικοί παράγοντες της έναρξης της εκφυλιστικής πορείας είναι η ηλικία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, προηγηθείσες φλεγμονές, οι κακώσεις της ΑΜΣΣ, επαναλαμβανόμενη φθορά από άσκηση, συγγενείς ανωμαλίες, θετικό ιστορικό και η αθηροσκλήρυνση. Η ακολουθία της εκφύλισης και οι ανατομικές δομές που προσβάλλονται απεικονίζονται καλύτερα στην εικόνα 1.
|
Εικόνα 1. Εκφύλιση των ανατομικών δομών της ΑΜΣΣ. |
Οι εκφυλιστικές αυτές διαταραχές προκαλούν σημαντικού βαθμού στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και των συνοδών μεσοσπονδυλίων τρημάτων. Τοιουτοτρόπως, οι σπονδυλωτικές αλλαγές ενώ κατ’ αρχάς επηρεάζουν τις συνδεσμοοστικές δομές και εν συνεχεία δευτερογενώς επηρεάζουν τις νευροαγγειακές δομές με την στένωση της διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνος και των τρημάτων που προκαλούν. Η μείωση αυτή του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα προκαλεί την νευρολογική διαταραχή της μυελοπάθειας και της ριζοπάθειας. Κατ’ αρχάς η σπονδυλωτική ΑΜΣΣ μπορεί να είναι ασυμπτωματική και τα κλινικά συμπτώματα που οδηγούν των ασθενή στον νευροχειρουργού να εμφανίζονται μετά από σημαντική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.
Α. Πηκτοειδής πυρήνας (φυσιολογικά ευπίεστος και ελαστικός): Αφυδάτωση του πηκτοειδή πυρήνα και αύξηση των ινωδών στοιχείων® εκφύλιση και κατακερματισμός® αυτοπεψία του δίσκου με ελάττωση της ενδοδισκικής πίεσης, συρρίκνωση και ελάττωση του ύψους του διαστήματος® μείωση της ικανότητος του δίσκου να διαμοιράζει και να απορροφά της αξονικές δυνάμεις® μείωση της ελαστικότητας του δίσκου και αύξηση της κινητηκότητος της ανατομικής μονάδος® προοδευτικά εσωτερική αποσύνθεση του δίσκου® τελικά πλήρης αντικατάσταση του δίσκου από εκφυλιστικά ινώδη συνδετικό ιστό.
Β. Ινώδης δακτύλιος(φυσιολογικά ελαστικός με αντοχή στις δυνάμεις πιέσεως): Αύξηση των δυνάμεων πίεσης λόγω απώλειας της ελαστικότητας του πηκτοειδούς πυρήνος® σύνθλιψη των ινών του δακτυλίου® οι εσωτερικές ίνες του ινώδους δακτυλίου προβάλουν επί τα εντός ενώ το έξω στρώμα των ινών προβάλλουν προς τον σπονδυλικό σωλήνα® δημιουργούνται ρωγμές και χάσματα στον ινώδη δακτύλιο® απώλεια της σταθερότητας και αυξημένη κινητητικότητα της λειτουργικής μονάδος® πρόπτωση του ανελαστικού πηκτοειδούς πυρήνος με ανώμαλη κινητικότητα.
Γ. Σπονδυλικό σώμα και τελικό πέταλο(φυσιολογικά το τελικό πέταλο τροφοδοτεί τον πηκτοειδή πυρήνα με θρεπτικές ουσίες και συμβάλλει στην θρέψη του): Ανώμαλη κινητικότητα της λειτουργικής μονάδας με την εφαρμογή δυνάμεων πολλαπλών διευθύνσεων® αύξηση της παρεκτόπισης των χονδρίνων πετάλων (σκλήρυνση) ® απώλεια των αγγείων του τελικού πετάλου και αύξηση της αγγειώσεων των σπονδυλικών σωμάτων® αντιδραστική υπερόστωση και ανάπτυξη οστεοφύτων® αύξηση της διαμέτρου των σπονδυλικών σωμάτων® δημιουργία οστεοφυτικών γεφυρών® οστική αγκύλωση.
Δ. Οπίσθιος και πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος (φυσιολογικά αποτελούν τους σταθεροποιητές της κινητικότητος των σπονδυλικών κινήσεων): Η αύξηση των δυνάμεων οδηγεί σε αντιδραστική ίνωση® συνεργάζονται μετά οστεόφυτα για την σταθερότητα της λειτουργικής μονάδος ® προκαλούν πιεστικά φαινόμενα επί την σκληράς μήνιγγος® μπορεί να επέλθει διάτρηση των συνδέσμων από τον προπίπτωντα πηκτοειδή πυρήνα.
E. Αρθρώσεις Luschka (φυσιολογικά στο πλάγιο των σωμάτων των σπονδύλων της ΑΜΣΣ). Η αγκιστρωτή ακρολοφία υπερπηδά την αντίθετη οδοντωτή επιφάνεια® καταστρέφεται η μεσοαρθρική κοιλότητα® αντιδραστική υπερτροφία® ανάπτυξη οστεοφύτων εντός του τρήματος και του σπονδυλικού σωλήνα.
Z. Αρθρικές αποφύσεις (φυσιολογικά έχουν ολισθαίνουσες επιφάνειες με συνοβιακή μεμβράνη). Αύξηση των δυνάμεων και της κηνιτηκότητος επί των αρθρώσεων® αύξηση του πάχους της συνοβιακής μεμβράνης των αρθρικών χόνδρων και των συνδέσμων ® χαλαρότητα της περιαρθρικού θυλάκου® μικρού βαθμού εξάρθρωση® περιαρθρική ίνωση® διάβρωση των αρθρικών επιφανειών® υπερτροφία του περιαρθρικού θυλάκου.
H. Σπονδυλικό τόξο (τόξο και ωχρός σύνδεσμος)(φυσιολογικά εύκαμπτα και ελαστικά): Τμηματική αστάθεια® αντιδραστική υπερτροφία και μείωση της ελαστικότητας® Πτύχωση επί τα εντός του σπονδυλικού σωλήνα σε έκταση της κεφαλής με τελικό αποτέλεσμα την μείωση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα.
Παθοφυσιολογία της αυχενικής μυελοπάθειας
Τέσσερις είναι οι καθοριστικοί παράγοντες που συμμετέχουν στην αυχενική μυελοπάθεια στα πλαίσια της αυχενικής σπονδύλωσης.
Α) Η παρουσία συγγενούς στενώσεως του σπονδυλικού σωλήνος
Β) Η προοδευτική πίεση του Ν.Μ από οστεόφυτα ή από οξεία πίεση από πρόπτωση κήλης δίσκου
Γ) Η επάρκεια της αγγειώσεως του Ν.Μ.
Δ) Η στατική συμπεριφορά της ΑΜΣΣ μετά των συνοδών ριζών, Ν.Μ., και αγγειώσεως.
Συγγενής Στένωση του Σπονδυλικού Σωλήνα
 |
 |
Η έναρξη και η έκταση της συμπίεσης του Ν.Μ. δεν εξαρτάται μόνο από την παρουσία της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου ή οστεοφύτων, αλλά και από την συνύπαρξη στενώσεως του Σ.Σ. Μεγάλο, από τον μέσω όρο, εύρος σπονδυλικού σωλήνα μπορεί να απορροφήσει σπονδυλωτικές αλλαγές που προκαλούν στένωση αυτού χωρίς αξιοσημείωτη πίεση επί του Ν.Μ. Σε αντίθεση μικρό, από το μέσω όρο, εύρος σπονδυλικού σωλήνα αποτελεί αιτία για πρόωρη έναρξη νευρολογικών συμπτωμάτων. Στο φυσιολογικό πληθυσμό το εύρος του σπονδυλικού σωλήνα κυμαίνεται από 15-25mm. Ένας αξιόπιστος κανόνας ευρέως αποδεκτός αναφέρει ότι οι ασθενείς με εύρος σπονδυλικού σωλήνα >14mm είναι υποψήφιοι να αναπτύξουν αυχενική μυελοπάθεια.
Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι αθλητές με στενό σπονδυλικό σωλήνα έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν παροδική ή μόνιμο τετραπληγία δευτερογενώς μετά από υπερέκταση, υπέρκομψη ή πιεστικές δυνάμεις επί της ΑΜΣΣ ακόμη και εάν δεν υπάρχουν σημεία αυχενικής σπονδυλώσεως. Στην τελευταία κατηγορία, απλή ακτινολογική αξιολόγηση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα, μπορεί να προβλέψει την ανωτέρω δυσάρεστη εξέλιξη.
Πρόπτωση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου και προβολή οστεοφύτων
Η προοδευτική αύξηση των οστεοφύτων εντός του σπονδυλικού σωλήνος, προκαλούν άμεση πίεση επί του νωτιαίου μυελού. Με τον ίδιο τρόπο, αλλά οξέως, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου προκαλεί άμεση πίεση των ριζών και του νωτιαίου μυελού. Αρκετά συχνά επί στενού σπονδυλικού σωλήνα, διαμερισματοποίηση δισκικού υλικού και μικρά προβολή δίσκου μπορεί να δώσουν οξέα νευρολογική συνδρομή με καταστροφικό αποτέλεσμα.
Οι εντός του νωτιαίου μυελού ευρισκόμενες νευρικές ίνες έχουν διαφορετική συμπεριφορά στην άσκηση πιεστικής δύναμης. Η φλοιονωτιαία οδός στο πλάγιο δεμάτιο είναι πολύ ευαίσθητος στην πίεση, ενώ οι ίνες του προσθίου και του οπισθίου δεματίου είναι ανθεκτικότερες στην άσκηση πίεσης. Η φαιά ουσία του προσθίου κέρατος παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην πίεση σε σύγκριση με το οπίσθιο κέρας αυτής.
Τα παθολογικά επακόλουθα της πίεσης του νωτιαίου μυελού είναι:
1. Παρεκτόπιση της λευκής ουσίας του νωτιαίου μυελού και αποκοπή της αξονιπλασματικής ροής των νευρικών αξόνων,
2. Αύξηση των δυνάμεων τάσεως λόγω της συγκράτησης του νωτιαίου μυελού από τον οδοντωτό σύνδεσμο, με επακόλουθο
3. Την ισχαιμία στην φαιά ουσία και κυρίως στα κύτταρα των πρόσθιων κέρατων,
4. Απομυελίνωση των πιεσμένων νευραξόνων,
5. Γλοίωση και τέλος μη αναστρέψιμο κυστική εκφύλιση και κενωτοποίηση των κυττάρων των προσθίων κεράτων.
Η αγγείωση του Νωτιαίου Μυελού
Η αιμάτωση της Αυχενικής Μοίρας του Νωτιαίου Μυελού εξαρτάται από την ακεραιότητα των προσθίων και οπισθίων νωτιαίων αρτηριών, και των ριζιτικών αρτηριών που εξορμώνται από την σπονδυλική αρτηρία. Ενδογενής ή και εξωγενής ισχαιμία μπορεί να προκληθεί από την πίεση του νωτιαίου μυελού ένεκα σπονδυλωτικών αλλαγών του σπονδυλικού σωλήνος. Οι παράγοντες που προκαλούν ενδογενή ισχαιμία είναι α. Άμεση διαλείπουσα συμπιεστική απόφραξη της πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας από οστεόφυτα, με αποτέλεσμα την διαλείπουσα ισχαιμία των προσθίων 2/3 του νωτιαίου μυελού, β. Συμπίεση των αυλακωτών και των τελικών αρτηριών του νωτιαίου μυελού, γ. Αγγειακή στάση ένεκα της πρόσθιας πίεσης του νωτιαίου μυελού και της ανελαστικότητας του λόγω οδοντωτού συνδέσμου, δ. Στένωση του φλεβικού αποχετευτικού δικτύου, ε. Τριχοειδική φλεβική στάση τοπικό οίδημα και απουσία σφίξεων επί του νωτιαίου μυελού και στ. αθροιστική ισχαιμία του νωτιαίου μυελού με μικροκυτταρική έμφρακτα.
Εξωγενής ισχαιμία του Νωτιαίου μυελού εμφανίζεται κυρίως στην κατώτερη μοίρα του αυχενικού νωτιαίου μυελού και είναι αποτέλεσμα, α. Οι μεγαλύτερες και οι σπουδαιότερες ριζιτικές αρτηρίες εκφύονται από τα διαστήματα Α5, Α6, και Α7, β. Το εγγύς τμήμα της σπονδυλικής αρτηρίας και οι εγγύς κλάδοι της έχουν την μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αρτηριοσκληρωτικών αλλοιώσεων, γ. Υπάρχει μεγάλη συχνότητα σπονδυλωτικών αλλοιώσεων στα κατώτερα μεσοσπονδύλια διαστήματα με τελικό αποτέλεσμα την πίεση των ριζιτικών αρτηριών.
Επίδραση της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς της Σ.Σ επί του νωτιαίου μυελού
Η δυναμική κινητοποίηση της ΑΜΣΣ με εστενωμένο σπονδυλικό σωλήνα από οστεόφυτα ή μαλακό δίσκο αυξάνει τις ισχαιμικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις επί του Ν.Μ, και προκαλεί περαιτέρω συμπίεση αυτού. Η λειτουργική διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα ελαττούται σημαντικά στην πλήρη κάμψη και υπερέκταση του αυχένος. Κατά την κάμψη, η προσθιοπίσθια διάμετρος του Ν.Μ., μειώνετε με άμεση πίεση επί του προσθίου δεματίου του Ν.Μ., και έμμεση πίεση στο πλάγιο δεμάτιο αυτού. Η πλήρη κάμψη προκαλεί αύξηση των δυνάμεων τάσεως εντός του Ν.Μ., με επιπέδωση του Ν.Μ. έμπροσθεν, ενώ τα συνυπάρχοντα οστεόφυτα αυξάνουν την πιεστική τους δράση έπ’ αυτού. Αυτή η επιπέδωση και η διαπλάτυνση του Ν.Μ., προκαλεί διαλείπουσα στένωση και επιμήκυνση της προσθίας νωτιαίας αρτηρίας και των εγκαρσίων αρτηριών με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση των ισχαιμικών αλλοιώσεων. Επιπροσθέτως, οι ασκούμενες συμπιεστικές δυνάμεις συσσωρεύονται στην κεντρική φαιά ουσία του Ν.Μ. Οι διαχωριστικές αυτές δυνάμεις προκαλούν δευτερογενώς συμπίεση των μικρών φλεβικών στελεχών, με αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου διάχυσης στην φαιά ουσία του Ν.Μ.
Με την υπερέκταση, η κεντρική συμπίεση μειώνετε και η προσθιοπίσθια διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα αυξάνει. Ακολούθως, ο ωχρός σύνδεσμος μετεκινείται επί τα εντός και πιέζει τον Ν.Μ., από πίσω. Η αλλεπάλληλες κινήσεις κάμψης-έκτασης προκαλούν σημαντικού βαθμού συμπίεση και ισχαιμικές αλλοιώσεις επί του Ν.Μ. Τέλος, συμπιεστικές δυνάμεις ασκούνται επί του Ν.Μ., εφ’ όσον υπάρχει τμηματική αστάθεια, δευτερογενώς της εκφυλιστικής πορείας που επηρεάζει τους συνδέσμους της ΑΜΣΣ.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ
Πίεση των ριζών μπορεί να προκληθεί από την αναπτύξει οστεοφύτων ή από τις αρθρικές αποφύσεις των σπονδύλων, είτε από την υπερτροφία των αρθρώσεων του Lushka. Ριζοπάθεια μπορεί να προκληθεί επίσης επί προπτώσεως μαλακού μεσοσπονδύλιου δίσκου εντός του τρήματος του σπονδυλικού σωλήνος. Αρχικά η πίεση επηρεάζει τις μεγάλες Α-ίνες, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του χαρακτηριστικού ριζιτικού άλγους, της αιμωδίας, της αδυναμίας και της απώλειας των αντανακλάσεων. Επιπρόσθετα, ένεκα της συνυπάρχουσας σποδυλώσεως δημιουργούνται επισκληρίδιες συμφύσεις με την σκληρά μήνιγγα της ρίζης και περινευρική φλεγμονή. Ο συνδυασμός της πιέσεως της ρίζης και της φλεγμονής προκαλεί τον διαξιφιστικό άλγος της εν λόγω νοσολογικής οντότητας.
Θα πρέπει επίσης να προσθέσουμε, ότι η εμβιομηχανική συμπεριφορά της ΑΜΣΣ με την κάμψη, την έκταση και την πλάγια στροφή προκαλεί περαιτέρω στένωση του πάσχοντος διαστήματος με τελικό αποτέλεσμα την περαιτέρω επιδείνωση των κλινικών συμπτωμάτων.
Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΚΑΙ Η ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΗΣ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΕΓΚΑΡΣΙΟΥ ΤΡΗΜΑΤΟΣ
Οστεοφυτικές προσεκβολές εντός του εγκαρσίου τρήματος προκαλούν στένωση της σπονδυλικής αρτηρίας. Το φαινόμενο απαντά συνήθως στα κατώτερους αυχενικούς σπονδύλους Α5,Α6,Α7, που είναι και οι συχνότεροι που προσβάλλονται από τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις της αυχενικής σπονδυλώσεως. Η συμπίεση της σπονδυλικής αρτηρίας αυξάνεται από τις κινήσεις της κεφαλής. Η φυσιολογική κάμψη εύκολα αντιρροπείται και δεν προκαλούνται συνήθως κλινικές εκδηλώσεις πίεσης της αρτηρίας. Βίαιες όμως χειροπρακτικές ασκήσεις στον αυχένα μπορεί να προκαλέσουν οξεία βλάβη της αρτηρίας όπως θρόμβωση, διαχωρισμό, με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη απόφραξη του αγγείου.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ KLIPPEL-FEIL
Το σύνδρομο KLIPPEL-FEIL συμπεριλαμβάνει ένα σύνολο συγγενών ανωμαλιών που επηρεάζουν τους αυχενικούς σπονδύλους. Το σύνδρομο αυτό περιλαμβάνει συγγενή σπονδυλοδεσία των σπονδυλικών σωμάτων και των σπονδυλικών τόξων, και μπορεί να συνοδεύεται με την απώλεια τμημάτων των σπονδύλων (τόξων ή σωμάτων). Η ανώμαλος κινητικότητα των αρθρώσεων οδηγεί συνήθως στην αστάθεια ή στην ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων των σωμάτων και των σπονδυλικών τόξων των σπονδύλων.
ΟΣΤΕΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ
Σχετικά σπάνια νοσολογική οντότητα, που πρέπει να διαχωρίζεται από την αυχενική σπονδύλωση, και εμφανίζεται με την αντικατάσταση του συνδέσμου από οστίτη ιστό. Η κατάσταση αυτή αποτελεί πραγματική οστεοποίηση και ιστολογικά ανευρίσκεται στον έκτοπο οστίτη ιστό η φυσιολογική μορφολογία με τα haversian canals. Η αιτιοπαθογένεια παραμένει άγνωστη, εμφανίζεται συχνότερα στην ΙΑΠΩΝΙΑ σε ασθενείς ηλικίας 40 ετών, συχνότερα άνδρες από γυναίκες. Μπορεί να προσβάλει ολόκληρη την Σ.Σ. ή μόνο τμήματα αυτής. Η οστεοποίηση συχνά συμφύεται με την σκληρά μήνιγγα πράγμα που αποτελεί μεγίστη δυσκολία στους χειρουργικούς χειρισμούς. Προσβάλει συνήθως το μέσο και το άνω τμήμα της ΑΜΣΣ, σε αντίθεση με την αυχενική σπονδύλωση, η οποία προσβάλει κυρίως τους χαμηλότερους αυχενικούς σπονδύλους. Το κύριο κλινικό σύνδρομο στην κατάσταση αυτή είναι η μυελοπάθεια παρά η ριζοπάθεια.
ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ
Η αυχενική σπονδύλωση είναι συχνή νόσος του γενικού πληθυσμού. Η ακτινολογική της συχνότητα είναι περίπου το 50%-75% στην ηλικία των 50 ετών και ανέρχεται στο 90% σε άτομα ηλικίας 60 ετών. Ευτυχώς, μικρά συσχέτιση υπάρχει μεταξύ των ακτινολογικών ευρημάτων της αυχενικής σπονδύλωσης και των κλινικών συμπτωμάτων αυτής. Υπάρχει όμως συσχέτιση μεταξύ αυχενικής και οσφυϊκής σπονδυλώσεως τέτοιου βαθμού ώστε οι ασθενείς που προσβάλλονται στον αυχένα έχουν 2,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν και προσβολή της ΟΜΣΣ. Αυτό δεν φαίνεται να συσχετίζεται με φυλογενετικούς παράγοντες, υπάρχει όμως μεγάλη συσχέτιση με το επάγγελμα με ευπαθές πληθυσμό τα άτομα που ασχολούνται με βαρέα επαγγέλματα , με επαγγέλματα που προκαλούν συνεχείς κινήσεις της ΑΜΣΣ και με αθλητές όλων των αθλημάτων και κύρια της καταδύσεις.
Οι εκδηλώσεις της αυχενικής σπονδύλωσης εντοπίζονται συχνότερα (με φθίνουσα πορεία) τα διαστήματα Α5-Α6, Α6-Α7, Α4-Α5, Α3-Α4, και Α7-Θ1, με το 95% των εκφυλιστικών αλλοιώσεων να εντοπίζονται στα τρία τελευταία διαστήματα. Αυτό θεωρείται ότι αντανακλά την αυξημένη κινητικότητα των κατωτέρων λειτουργικών μονάδων, που δέχονται τα μεγαλύτερα φορτία και ασκούνται οι μεγαλύτερες πιεστικές δυνάμεις. Οι αποφυσιακές αρθρώσεις προσβάλλονται κυρίως στα διαστήματα Α2-Α3, Α3-Α4.
Η αυχενική μυελοπάθεια είναι η συχνότερη αιτία δυσλειτουργίας του Ν.Μ., μετά την ηλικία των 55 ετών. Η αυχενική μυελοπάθεια προσβάλει κυρίως άνδρες σε συχνότητα 4/1. Οι κύριες εκδηλώσεις της αυχενικής σπονδύλωσης είναι η ριζοπάθεια (95%), και μυελοπάθεια (5%).
Α. ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑ
Η σπονδυλωτική ριζοπάθεια εμφανίζεται συνήθως ύπουλα. Καίτοι, οξύς τραυματισμός μπορεί να αποτελέσει το έναυσμα για την έναρξη των συμπτωμάτων, δεν αποτελεί όμως τον συνήθη αιτιογόνο παράγοντα. Οι ασθενείς που εμφανίζουν ως αρχικό σύμπτωμα την ριζοπάθεια, σπάνια αναπτύσσουν μυελοπάθεια. Ατυχώς, όμως τα 2/3 των ασθενών με ριζοπάθεια θα συνεχίσουν να έχουν ήπια κλινικά συμπτώματα και μόνο το 1/3 θα παρουσιάσουν μακροχρόνια πλήρη ύφεση των κλινικών συμπτωμάτων.
Η ριζοπάθεια που προκαλείται από πρόπτωση μαλακού δίσκου έχει οξέα συμπτώματα και προϋπάρχει εκλυτικός αιτιογόνος παράγοντας. Συνήθως προϋπάρχει εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και συνύπαρξη σπονδυλωτικών αλλοιώσεων σε άλλα μεσοσπονδύλια διαστήματα.
Β. ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ
Η αυχενική μυελοπάθεια μπορεί να εμφανίζεται με την μορφή της εν σειρά επεισοδίων (75%), είτε με την προοδευτική επιδεινούμενη ακολουθία (20%) η και με την αιφνίδια εγκατάσταση μυελοπάθειας με περιόδους υφέσεων (5%). Η μυελοπάθεια μπορεί να εμφανισθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με ριζοπάθεια ή συχνότερα με την μορφή βαρείας μυελοριζοπάθειας. Όταν εμφανισθούν συμπτώματα μυελοπάθειας ποτέ σχεδόν δεν εμφανίζονται σημεία ύφεσης των συμπτωμάτων. Οι πλειοψηφία των ασθενών με αυχενική μυελοπάθεια υποφέρουν από μη προοδευτική αναπηρία και οι μειοψηφία εξ αυτών πάσχει από προοδευτικά εγκαθιστάμενη αναπηρία και επιδείνωση των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς αυτοί που πάσχουν από προοδευτικά εγκαθιστάμενη μυελοπάθεια έχουν προσβολή περισσοτέρων του ενός μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και έχουν συγγενώς στενό σπονδυλικό σωλήνα.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Σπονδυλωτική ριζοπάθεια
Οι περισσότεροι ασθενείς με αυχενική ριζοπάθεια (95%) παρουσιάζονται με ριζιτικά συμπτώματα, τα οποία αρχικά εκδηλούνται σε ηλικία 30 ετών με οξύ, επεισοδιακό άλγος, μονόπλευρα εγκαθιστάμενο στον τράχηλο με έντονο μυϊκό σπασμό και με επιδείνωση των συμπτωμάτων με την κίνηση της κεφαλής. Τα συμπτώματα υφίενται με την πάροδο 4-7 ημερών. Με την πάροδο των ετών το άλγος μπορεί να υποτροπιάζει να προκαλεί αντανακλαστικά εν τω βάθει ακαθόριστα άλγη στην ωμοπλάτη και στους δακτύλους με τα συνοδού αιμωδίας αυτών. Τα συμπτώματα διαρκούν εβδομάδες και υφίονται. Προοδευτικά το άλγος γίνεται χρόνιο χωρίς εντόπιση, με επέκταση στους μυς, των ώμο, τους δακτύλους μετά συνοδού αιμωδίας, και τέλος διαπιστούται αντικειμενικά απώλεια των τενοντίων αντανακλάσεων. Ακολουθούν εν συνεχεία σταθερό άλγος υπινιακά, στην ωμοπλάτη, στον ώμο, πλήρη κατάργηση των τενοντίων αντανακλάσεων στο πάσχων άκρο και απώλεια των κινητικών μονάδων μέχρι ατροφίας της αντίστοιχης πάσχουσας ρίζας.
Ριζοπάθεια από μαλάκο δίσκο
Το άλγος είναι πολύ ισχυρό στον αυχένα και το άνω άκρο με τυπική ριζιτική κατανομή. Παραισθησίες εμφανίζονται με την αντίστοιχο ριζιτική κατανομή κυρίως περιφερικά. Τα συμπτώματα είναι πάντοτε μονόπλευρα.
Μυελοπάθεια από μαλακό δίσκο και σπονδύλωση
Τα αρχικά συμπτώματα είναι δυσκαμψία, βάρος και αδυναμία στα κάτω άκρα μετά μυϊκών σπασμών και εύκολη κόπωση. Προοδευτικά εγκαθίσταται δυσλειτουργία των προσθίων κινητικών νευρώνων και σπαστική παραπάρεση με αύξηση των αντανακλάσεων, κλώνο και υπερτονία κάτω άκρων. Με την πρόοδο της νόσου εγκαθίσταται συνδυασμός συμπτωμάτων από την διαταραχή του άνω και κάτω κινητικού νευρώνα. Τέλος, εγκαθίστανται ατροφίες, εκσεσημασμένη αδυναμία, και σπαστικότητα.
Πολλά κλινικά σύνδρομα εγκαθίστανται σε ασθενείς που πάσχουν από αυχενική μυελοπάθεια. Αυτά είναι: σύνδρομο κεντρικού μυελού (βλάβη του κατωτέρου κινητικού νευρώνα στα άνω άκρα, δυσανάλογος με την βλάβη του ανωτέρου κινητικού νευρώνα στα κάτω άκρα). Σύνδρομο εγκαρσίας βλάβης (συνδυασμένη προσβολή του φλοιονωτιαίας οδού, της νωτιοθαλαμικής, και της οπίσθιας στήλης) σύνδρομο προσβολής του κινητικού νευρώνα (προσβολή προσθίων κεράτων και φλοιονωτιαίας οδού) σύνδρομο Brown-Sequard ( ημιδιατομή του νωτιαίου μυελού) σύνδρομο προσθίου μυελού (διατήρηση των οπίσθίων δεσμών).
Συνοδά συμπτώματα σε ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση είναι πολύ συχνά. Αναφέρονται κεφαλαλγία, αυχεναλγία, υπινιακή νευραλγία, αίσθημα καυσαλγίας στην ωμοπλάτη, αίσθημα βάρους στην κεφαλή και τον αυχένα, δυσφαγία και αίσθημα κόμβου στον λάρυγγα. Νευρολογικά φαινόμενα του αυτονόμου νευρικού συστήματος όπως αίσθημα θερμότητος στο πρόσωπο, εφίδρωση, ζάλη, δακρύρροια ναυτία και έμετος πολλάκις αναφέρονται. Τέλος επί πιέσεως της σπονδυλικής αρτηρίας μπορεί να παρουσιασθούν ίλιγγος, εμβοές, διπλωπία, ημιανοψία, αταξία και απώλεια συνειδήσεως.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ
Περιορισμός κινήσεων του αυχένος
Οι ασθενείς πρέπει να αποκαλύπτουν την κεφαλή και την κατ’ ώμο άρθρωση και να επισκοπούνται επιμελώς. Κάθε ασυμμετρία και καθήλωση του αυχένος θα πρέπει να αξιολογείται ανάλογα. Οι αυχενικοί σπόνδυλοι και το συνοδό μυϊκό σύστημα θα πρέπει επίσης να ψηλαφάτε επιμελώς για την ανεύρεση μάζης ή επώδυνων σημείων. Το εύρος της κινήσεως της κεφαλής πρέπει επίσης να ελέγχεται σε ενεργό, παθητικά και κατόπιν αντίσταση κίνηση. Η έκταση της κίνησης, το άλγος που εκλύεται με τις κινήσεις θα πρέπει με προσοχή να αξιολογείται.
Κλινικά σημεία ριζοπάθειας-μυελοπάθειας
Δοκιμασία αυχενικής πίεσης: Ριζιτικά συμπτώματα εκλύονται μετά από πλαγία κάμψη, ελαφρά στροφή και πίεση της κεφαλής του ασθενούς.
Σημείο Spurling: Εκλυση των ριζιτικών εκδηλώσεων μετά από υπερέκταση και συμπίεση της κεφαλής με πλάγια κάμψη.
Σημείο Lhermitte: Εκλυση αιμωδίας στον κορμό ή μυικού σπασμού των άκρων που παράγεται από την κάμψη-έκταση της κεφαλής.
Σημείο Babiski & Hoffmann: Τα σημεία αυτά καταδεικνύουν την προσβολή του πυραμιδικού συστήματος.
Δοκιμασία Valsalva: Εκλυση ριζιτικών εκδηλώσεων μετά απο αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Δοκιμασία απαγωγής του ώμου: Υφεση των ριζιτικών εκδηλώσεων επι ανυψώσεως της χειρός υπεράνω της κεφαλής σε κατακεκλημένη θέση.
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
Κατά την διάρκεια της φυσικής εξέτασης διαπιστούνται αισθητικές-κινητικές διαταραχές και διαταραχές των αντανακλάσεων. Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει συμμετρικές ζώνες τόσο στον έλεγχο της αισθητικότητος όσο και στην εξέταση των μυικών μονάδων. Θα πρέπει να ελέγχονται η εν τω βάθει αισθητικότητα και η διαφορά θερμού-ψυχρού. Η μυική αδυναμία οι ατροφίες και η σπαστικότητα θα πρέπει να αξιολογούνται ανάλογα.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Μεγάλος αριθμός παθήσεων που προσβάλουν την ΑΜΣΣ μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της αυχενικής μυελοπάθειας. Στις καταστάσεις αυτές συμπεριλαμβάνονται: κακώσεις των συνδέσμων και μυών, κάταγμα της ΑΜΣΣ, ρευματοειδής αρθρίτις, αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, σπονδυλοδιδκίτις, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος, ωλένιος νευρίτις, σύνδρομο θωρακικής εξόδου, αρθρίτις, μυοσίτις της κατ’ ώμον αρθρώσεως, άλγος ακρομιοκλειδικής αρθρώσεως, όγκοι βραχιονίου πλέγματος, μεταστατική νόσος, ενδοκοιλιακές παθήσεις με αντανακλαστικό άλγος στην ωμική ζώνη, ανεύρυσμα αορτής και αθηροσκλήρωσης της σπονδυλικής αρτηρίας και της καρωτίδος. Αλλες νευρολογικές παθήσεις που ομοιάζουν με συμπτώματα μυελοπάθειας είναι: η σκλήρυνση κατά πλάκας, η πλαγία μυατροφική σκλήρυνση, ο υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, συριγγομυελία και οι όγκοι του νωτιαίου μυελού.
ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
1. Απλές και λειτουργικές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ
Η πλήρης διερεύνηση της ΑΜΣΣ περιλαμβάνει τις ακτινογραφίες σε πρόσθια, πλάγια, και λοξή προβολή δεξιά-αριστερά, διαστοματική και σε κάμψη και υπερέκταση. Η φυσιολογική προσθιοπίσθια διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα είναι 17mm. Διάμετρος σπονδυλικού σωλήνα > 13-14mm είναι το κρίσιμο σημείο για την έναρξη πιεστικών φαινομένων επί του Ν.Μ. Σε ασθενείς με μυελοπάθεια εάν η μικρότερη εγκάρσια διάμετρος σε κάθε επίπεδο της ΑΜΣΣ είναι μεγαλύτερο από 13mm-14mm στις απλές ακτινογραφίες τότε είναι απίθανο η μυελοπάθεια του να οφείλεται σε σπονδυλωτική μυελοπάθεια.
Εύκολος τρόπος για τον υπολογισμό της στεφανιαίας διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα είναι η μέθοδος του Pavlov. Η προσθιοπίσθια διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα θα πρέπει να ισούται με την προσθιοπίσθα διάμετρο του σπονδυλικού σώματος (APSC/APB=1). Εάν ο λόγος είναι < 0,8 συνυπάρχει συγγενής στένωση του σπονδυλικού σωλήνος.
2. Σπινθηρογράφημα οστών
Η διαγνωστική αυτή μέθοδος έχει μικρά εφαρμογή στην αυχενική σπονδύλωση. Κατέχει όμως σημαντική διαγνωστική αξία για την διαφορική διάγνωση από μεταστάσεις, σπονδυλοδισκίτιδα που παρουσιάζουν ριζομυελικά συμπτώματα.
3. Αξονική τομογραφία ΑΜΣΣ
Η αξονική τομογραφία απεικονίζει τις φυσιολογικές και παθολογικές οστικές δομές του αυχένος όσο καμία άλλη εξέταση. Αποδίδει ακριβείς πληροφορίες για το μέγεθος, την μορφολογία του σπονδυλικού σωλήνος και των σπονδυλικών τρημάτων. Είναι διαγνωστικό εργαλείο για ασθενείς με κάταγμα της ΑΜΣΣ (σώμα, σπονδυλικό τόξο, αρθρώσεις). Πρόσφατα με την τρισδιάστατη αξονική τομογραφία και την ανακατασκευή έχουμε σημαντικές πληροφορίες για τον καθορισμό της χειρουργικής αντιμετωπίσεως της νόσου.
4. Μυελογραφία
Η διαγνωστική αυτή μέθοδο παλαιότερα απετέλεσε την κύρια μέθοδο για την αξιολόγηση των ασθενών με αυχενική σπονδύλωση. Η ανάπτυξη νέων διαγνωστικών εργαλείων περιόρισε την χρησιμότητα της μεθόδου. Μπορεί να συνδυάζεται με αξονική τομογραφία και να παρέχει πληροφορίες τόσο για τις οστικές δομές όσο και για την ακριβή απεικόνιση του Ν.Μ και να συσχετίζεται το εύρος και η μορφολογία του σπονδυλικού σωλήνα και του Ν.Μ.
5. Μαγνητική τομογραφία ΑΜΣΣ
Αποτελεί την πλέον δημοφιλή διαγνωστική μεθοδογία τους ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση.
MRI αποκαλύπτει την μεγάλη σπονδυλική στένωση
με ενδομυελική αλλοίωση εντός του Ν.Μ.
Τ1 εικόνες είναι περισσότερο ευαίσθητες στις ανατομικές λεπτομέρειες, ενώ οι Τ2 εικόνες απεικονίζουν καλύτερα τις παθολογικές αλλοιώσεις του νωτιαίου μυελού. Ενδομυελικές αλλοιώσεις όπως συριγγομυελία, όγκοι, αιμώτωμα, οίδημα και ισχαιμία απεικονίζονται χαρακτηριστικά με την μέθοδο αυτή. Τα σπονδυλικά τρήματα δεν απεικονίζονται ικανοποιητικά στην προσθιοπίσθια προβολή. Τα οστεόφυτα και οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις απεικονίζονται ικανοποιητικά, αλλά η μέθοδος μειονεκτεί στο συνδυασμό αξονικής τομογραφίας/μυελογραφίας.
Στους ασθενείς με μυελοπάθεια η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει τις ενδομυελικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις, την μυελομαλάκυνση, την κυστική νέκρωση και την δημιουργία σύριγγος. Οι αλλοιώσεις αυτές συσχετίζονται με το επίπεδο της πίεσης του Ν.Μ., και αξιολογείται το μέγεθος και η έκταση της βλάβης. Η δυναμική μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει παθολογικές κινήσεις των αρθρώσεων που προκαλούν βλάβες στον Ν.Μ. Ο συνδυασμός της μαγνητικής τομογραφίας με την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας βοηθά στην διάγνωση της οστεομυελίτιδος και τις σπονδυλοδισκίτιδος της ΑΜΣΣ.
6. Ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες
Το ηλεκτρομυογράφημα βοηθά στην αποκάλυψη της βλάβης των νευραξόνων των ριζών δευτεροπαθώς λόγω πίεσης. Με το ηλεκτρομυογράφημα ανευρίσκονται οι ινιδικές συσπάσεις των μυών που νευρούνται από τους πάσχοντες άξονες των ριζών, ενώ η παρουσία του Η αντανακλαστικού φανερώνει την διαταραχή των ενδονευρώνων του Ν.Μ., ενδεικτικό πιεστικής βλάβης των προσθίων κεράτων.
Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά αποτελούν νέο διαγνωστικό εργαλείο για τον εντοπισμό του επιπέδου της βλάβης και διαφορική διάγνωση μεταξύ μυελοπάθειας και ριζοπάθειας. Τα κινητικά προκλητά δυναμικά επίσης βοηθούν και σε συνδυασμό μετά παραπάνω μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν την βλάβη των ριζών από βλάβες περιφερικών νεύρων, πλεγμάτων, και μυοπαθειών την περίοδο που η αυχενική σπονδύλωση δεν έχει πλήρως εκδηλώσει την κλινική συνδρομή της.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η σύγχρονη προεγχειρητική νευροαπεικονιστική αξιολόγηση της αυχενικής σπονδύλωσης απαιτεί ακριβή ανατομικό εντοπισμό της βλάβης με πλήρη αξιολόγηση της πίεσης του νωτιαίου μυελού και των αγγειακών δομών αυτού. Οι απλές ακτινογραφίες, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι διαγνωστικές κατ’ επιλογή μέθοδοι. Η παρουσία μαλακού δίσκου που πιέζει των Ν.Μ., η μαγνητική τομογραφία μόνο μπορεί να καθορίσει την θεραπευτική προσπέλαση, για την αυχενική σπονδύλωση όμως απαιτούνται πέραν της μαγνητικής τομογραφίας και οι ανωτέρω αναφερόμενες διαγνωστικές μέθοδοι.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Brain R. Cervical spondylosis. Ann Intern Med 1954;41;439-441.
Ehni B., Ehni G., Patterson RH. Extradural spinal cord and nerve root compression from benign lesions of the cervical area. In Youmans JR, ed Neurological surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1990; 2878-2917.
Epstein JA, Carras R, Hyman RA, Costa S. Cervical myelopathy caused by developmental stenosis of the spinal canal. J. Neurosurg. 1979; 51: 362-367.
Ferguson RJC, Caplan LR. Cervical spondylotic myelopathy. Neurol. Clin 1985; 3: 373-382.
Gooding MR. Pathogenesis of myelopathy in cervical spondylosis. Lancet 1974; 2: 1180-1181.
Ogino H, Tada K, Okada K, Yonenobu K, Yamamoto T, Ono K, Namiki H. Canal diameter, anterioposterior, compression ratio, and spondylotic myelopathyof the cervical spine. Spine 1983; 8:1-15.
Perneczky G, Boch FW, Neuhold A, Stiscal M. Diagnosis of cervical disk disease: MR versuw cervical myelography. Acta Neurochir. 1992; 116: 44-48.
Rothman RH, Simeone FS: The spine, vols I, II. Philadelphia: WB Saunders, 1975.
Taylor AR. Mechanism and treatment of spinal cord disorders associated with cervical spondylosis. Lancet 1953;1:717-720.
Ullrich CG. Magnetic resonance imaging of the cervical spine and spinal cord. In Kehr P, Weidner A. eds. Cervical spine I. New York Springer-Verlag 1987; 97-101.
White AA, Panjabi MM. Biomechanical considerations in the surgical management of cervical spondylotic myelopathy. Spine 1981; 13: 856-869.
copyright © 2001-2002
