ΣΠΥΡΟΣ Δ. ΤΖΑΝΗΣ
Νευροχειρουργός
Ο αγγειόσπασμος παραμένει η σημαντικότερη αιτία θανάτου και βαρείας αναπηρίας σε ασθενείς που πάσχουν από υπαραχνοειδή αιμορραγία λόγω ρήξης ανευρύσματος εγκεφάλου. Ο αγγειόσπασμος εγκαθίσταται την 4η-6η ημέρα μετά την υπαραχνοειδή αιμορραγία, κορυφώνεται την 8η-10η ημέρα και συνήθως λύεται την 12η ημέρα. Η αντιμετώπιση του αγγειοσπάσμου γίνεται με συντηρητική θεραπεία, στην οποία περιλαμβάνεται η χορήγηση νιμοδιπίνης, η αιμοδιάλυση, η αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού, και η προκλητή υπέρταση.
Παρ’ όλα τα συντηρητικά μέσα που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του αγγειοσπάσμου, ορισμένοι ασθενείς πεθαίνουν λόγω παρατεταμένου σπασμού και ισχαιμίας του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η έγκαιρη έναρξη της ενδοαγγειακής θεραπείας μπορεί να αποτρέψει τη μόνιμη νευρολογική διαταραχή. Δια το σκοπό αυτό, 6-12 ώρες μετά την εφαρμογή της συντηρητικής θεραπείας, θα πρέπει να εφαρμόζεται η ενδοαγγειακή θεραπεία του αγγειοσπάσμου εφ’ όσον ο σπασμός επιμένει. Αυτή συνίσταται κατ’ αρχάς στην ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης και νιμοδιπίνης και στην αγγειοπλαστική του φέροντος τον σπασμό αγγείου.
Σημαντικές αλλαγές έχουν πραγματοποιηθεί τα τελευταία χρόνια στην ενδοαγγειακή αντιμετώπιση του αγγειοσπάσμου με την χρήση νέων ενδοαρτηριακών καθετήρων και Balloons και με την υιοθέτηση νέας στρατηγικής αντιμετώπισης της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μεγάλες σειρές για την αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής στην θεραπεία του αγγειοσπάσμου. Η αγγειογραφική αποτελεσματικότητα ανέρχεται σε ποσοστά 98%-100%, και η κλινική ανταπόκριση σε ποσοστά 60%-70%. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που η έναρξη της ενδοαγγειακής θεραπείας έγινε γρήγορα.
Η αγγειοπλαστική γίνεται υπό γενική νάρκωση με καθετηριασμό της μηριαίας αρτηρίας δια μέσου καθετήρος 6-7 French και συνεχή χορήγηση ηπαρίνης για την αποφυγή θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Η αγγειοπλαστική περιλαμβάνει το αγγείο που προκαλεί τη νευρολογική διαταραχή και τις αξονοτομογραφικές αλλοιώσεις. Διακρίνεται στη μηχανική αγγειοπλαστική με την χρήση του μπαλονιού και στη χημική αγγειοπλαστική με την ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης και νιμοδιπίνης. Η παπαβερίνη χορηγείται σε συνεχή έγχυση σε συγκέντρωση 3mg/ml σε συνολική δοσολογία 300mg/αγγειακή περιοχή. Για την αποφυγή οφθαλμολογικών επιπλοκών συνιστάται η χορήγηση της νιμοδιπίνης πέραν του στομίου της οφθαλμικής αρτηρίας. Αγγειογραφική ανταπόκριση 80%-90%. Κλινική ανταπόκριση κυμαίνεται σε ποσοστά 25%-50%.
Η νευροεπεμβατική ομάδα του νοσοκομείου μας αντιμετώπισε 10 ασθενείς με αγγειόσπασμο συνεπεία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Οι ασθενείς είχαν ανεύρυσμα εγκεφάλου το οποίο είχε αποφραχθεί είτε με εμβολισμό είτε με χειρουργική απολίνωση και ανέπτυξαν αγγειόσπασμο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Στους ασθενείς αυτούς έγινε αγγειοπλαστική στην έσω καρωτίδα κυρίως και ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης στους κλάδους της μέσης ή πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας που παρουσίαζαν τον σπασμό. Ακτινολογική ανταπόκριση παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς με λύση του αγγειογραφικού σπασμού. Κλινική ανταπόκριση είχαν 8 ασθενείς, από τους οποίους οι 6 ασθενείς δεν είχαν υπολειμματική νευρολογική διαταραχή, ενώ οι 2 ασθενείς είχαν νευρολογικό υπόλειμμα. (ημιπάρεση, αφασία Broca). Δύο ασθενείς παρά την επιθετικότητα της θεραπείας πέθαναν με γενικευμένο αγγειόσπασμο που επεκτάθηκε και στα αγγεία της οπίσθιας κυκλοφορίας.
Η αγγειοπλαστική και η ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης φαίνεται να συμβάλλουν στην αντιμετώπιση του αγγειοσπάσμου λόγω υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, αλλά θα πρέπει να εφαρμόζονται γρήγορα πριν εγκατασταθούν μόνιμες νευρολογικές διαταραχές και ισχαιμικό έμφρακτο στον εγκέφαλο. Η πολιτική αντιμετώπισης του αγγειοσπάσμου θα πρέπει να περιλαμβάνει κατ’ αρχάς την αγγειοπλαστική στα μεγάλα αγγεία και την ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης ή νιμοδιπίνης για τα αγγεία πέραν του διχασμού της έσω καρωτίδος και της βασικής αρτηρίας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1.Eskridge JM., Neweel DW., Winn HR. Endovascular treatment of vasospasm. Neurosurg Clin N Am 1994, 5:437-47.
2. Kassell NF., Helm G., Simmons N., Phillips CD., Cail WS. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial papaverine. J. Neurosurg 1992 77(6):848-52.
3. Tsukahara T., Yoshimura S., Kazekawa K., Hashimoto N. Intra-arterial papaverine for the treatment of cerebral vasospasm after SAH. Autonomic Nervous System 49suppl: 1994, S163-6.
4. Zulkov YN., Nikiforov BM., Shustin VA. Balloon catheter technique for dilatation of constricted cerebral arteries after aneurysmal SAH. Acta Neurochir (Wien) 1984, 70:65-79.
copyright © 2000-2001
