ΧΑΛΑΡΗ ΕΛΕΝΗ
Νευροαναισθησιολόγος
H σημαντική πρόοδος που εμφανίζει η νευροχειρουργική την τελευταία εικοσαετία οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην τεχνολογική εξέλιξη, η οποία παρέχει στον νευροχειρουργό αξιόπιστα εργαλεία τόσο σε διαγνωστικό επίπεδο (χρήση μαγνητικού και αξονικού τομογράφου) όσο και στο χειρουργείο με την αξιοποίηση του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου, του ενδοσκοπίου κλπ) καθώς επίσης και στην ανάπτυξη της νευροαναισθησιολογίας σαν εξειδικευμένου κλάδου της αναισθησιολογίας.
Η εξέλιξη της νευροαναισθησίας παράλληλα με την νευροχειρουργική συνέβαλε πέραν των άλλων στη σηματνική μείωση της διεγχειρητικής θνησιμότητας, η οποία από το 1980 ανέρχεται περίπου στο 3%.
Συγκεκριμένα στόχοι του αναισθησιολόγου είναι:
- η διατήρηση της αρτηριακής πιέσεως στα απαιτούμενα κάθε χρονική στιγμή επίπεδα και εφαρμογή ελεγχόμενης υπότασης, εφόσον και εάν παραστεί ανάγκη.
- η εξασφάληση των αιμοδυναμικών δεδομένων, τα οποία θα διατηρήσουν ικανοποιητική εγκεφαλική πίεση διηθήσεως ( ΕΠΔ = ΜΑΠ – ΕΠ ). Τα όρια μεταβολής της ΕΠΔ είναι περιορισμένα καθόσον η αύξησή της μεγαλώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας ενώ η μείωσή της προδιαθέτει για εγκεφαλική ισχαιμία.
- η εξασφάληση ιδανικού χειρουργικού πεδίου, ώστε να διευκολυνθούν οι χειρουργικοί χειρισμοί για την προσέγγιση της βλάβης. Αυτό προϋποθέτει χαλαρό εγκέφαλο και απουσία εγκεφαλικού οιδήματος. Για να επιτευχθεί αυτό απαιτείται αυστηρός έλεγχος της ενδοκρανίου πιέσεως (Ε-Π).
- η παροχή εγκεφαλικής προστασίας και βελτίωση των νευρολογικών βλαβών σε περίπτωση υποξαιμίας, ισχαιμίας ή ελλείψεως κάποιου μεταβολικού παράγοντα.
- η πρόληψη και αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών άμεσα και αποτελεσματικά.
- ήρεμη και σταδιακή ανάνηψη.
Δεν υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο ενδοφλέβιο ή πτητικό φάρμακο που θα μπορούσε να προταθεί ως φάρμακο εκλογής σε νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Οποιοσδήποτε ενδοφλέβιος ή πτητικός αναισθητικός παράγοντας ή συνδιασμοί αυτών δύναται να προσφέρει επαρκή και ασφαλή αναισθησία, με την προϋπόθεση ότι ο νευροαναισθησιολόγος διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία και τις γνώσεις ώστε να τον χρησιμοποιεί ανάλογα καθώς και τον απαραίτητο εξοπλισμό που θα του εξασφαλίσει ασφαλή και πλήρη συνεχή παρακολούθηση ζωτικών σημείων (MONITORING) του ασθενούς του.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις είτε είναι προγραμματισμένες και αφορούν κυρίως καλοήθεις ή κακοήθεις χωροκατακτηκές επεξεργασίες, μη ραγέντα ενδοκρανιακά ανευρύσματα, νευρινώματα, αγγειακές δυσπλασίες, επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη είτε αφορούν επείγουσες περιπτώσεις όπως κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή υπο ή επισκληρίδια αιματώματα, υπαραχνοεδής αιμοραγία ή όγκοι εγκεφάλου που έχουν εγκολεάσει.
Στις επείγουσες περιπτώσεις ο χρόνος για εκτεταμένη προεγχειρητική αξιολόγηση και προετοιμασία είναι ασφυκτικά περιορισμένος και ο αναισθησιολόγος αρκείται στις βασικές παρακλινικές εξετάσεις και στην κλινική εκτίμηση του αρρώστου.
Η κλινική εικόνα του νευροχειρουργικού ασθενούς εξαρτάται κυρίως :
- από την θέση και το μέγεθος της βλάβης
- χρονική διάρκεια της νόσου
- γενική κατάσταση του ασθενούς (ηλικία, συνυπάρχουσες νοσολογικές καταστάσεις και
- την εμφάνιση επιπλοκών.
Σε σοβαρές καταστάσεις που ο άρρωστος βρίσκεται σε κώμα και η κλινική του αξιολόγηση είναι περισσότερο δυσχερής για την εκτίμηση του βάθους του κώματος με βάση συγκεκριμένα και γενικότερα αποδεκτά κριτήρια, σημαντική βοήθεια προσφέρει η χρησιμοποίηση της κλίμακος Γλασκώβης των Jennett & Teasddle.
Τα κριτήρια αυτά είναι:
- η κατάσταση εγρηγόρσεως του ασθενούς
- η λεκτική ανταπόκριση στον προφορικό λόγο και
- η κινητική ανταπόκριση σε επώδυνα ερεθίσματα.
Από το ατομικό ιστορικό μεγάλη σημασία έχουν συνυπάρχουσες νοσολογικές καταστάσεις και κυρίως του καρδιαγγειακού, των πνευμόνων, των νεφρών και του νευρικού συστήματος. Σημαντική είναι επίσης η ύπαρξη υπέρτασης διότι αυτή μεταβάλλει τον μηχανισμό αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής αιματικής ροής.
Αρκετά συχνά εμφανίζονται EKΓ αλλοιώσεις σε ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιακής νόσου κυρίως σε περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμοραγίας. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι όμοιες με εκείνες της οξείας ισχαιμίας ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου και περιλαμβάνουν ανάσπαση ή κατάσπαση του ST, παράταση του διαστήματος QT, μορφολογικές αλλοιώσεις του επάρματος Τ και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.
Κατά μία υπόθεση αυτό οφείλεται σε μείωση της αιματικής ροής στον υποθάλαμο (λόγω αγγειοσπάσμου, οιδήματος κ.λ.π.) και οδηγεί σε μαζική έκκριση κατεχολαμινών και ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος.
Η εμφάνιση EKG αλλοιώσεων ή άλλων καρδιολογικών διαταραχών δεν αποτελούν αντένδειξη για την χειρουργική επέμβαση, απαιτούν όμως ιδιαίτερα λεπτούς χειρισμούς κυρίως σε περίπτωση εφαρμογής ελεγχόμενης υπότασης.
Η παρουσία ορμονικών διαταραχών είναι αρκετά δεν είναι σπάνια τόσο σε όγκους υποφύσεως όσο και μετά υπαραχνοειδή αιμοραγία. Αφορούν κυρίως διαταραχές στην έκκριση της ADH ορμόνης,(άποιος διαβήτης), ηλεκτρολυτικές διαταραχές όπως υπονατριαιμία που οδηγεί σε υποβολαιμία, υπόταση και μείωση της εγκεφαλικής αιματώσεως. Εφ΄όσον υπάρχει χρονική δυνατότητα επιβάλλεται πλήρης ενδοκρινολογικός έλεγχος και αγωγή εάν κριθεί απαραίτητη.
Σε επεμβάσεις στον οπίσθιο εγκεφαλικό βόθρο που πρόκειται να τοποθετηθεί ο ασθενής σε καθεστηκύια θέση θα πρέπει να ερευνηθεία και να αποκλιστεί κάθε περίπτωση παθολογικής επικοινωνίας στις καρδιακές κοιλότητες που αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο φλεβικής ή παράδοξης εμβολής αέρος.
Η χορήγηση προνάρκωσης σε σταθερούς ασθενείς είναι απαραίτητη και αποσκοπεί στην μείωση του άγχους και τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης πρίν το χειρουργείο. Συνιστάται να χορηγείται με ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην προκαλέσει διαταραχές της συνειδήσεως και μεγάλη καταστολή που μπορεί να οδηγήσει σε υποαερισμό και αγγειοδιαστολή με συνέπεια την αύξηση της Ε.Π.
Σε ασθενείς με ελατωμένο επίπεδο συνειδήσεως και νευρολογική αστάθεια η χορήγηση προνάρκωσης αντενδείκνυται διότι μπορεί να οδηγήσει σε ανεξέλεκτη αύξηση της Ε.Π. Στα πλαίσια της προεγχειρητικής φαρμακευτικής αγωγής παριλαμβάνεται η χορήγηση στεροειδών και αντιεπιληπτικών φαρμάκων εφ΄όσον υπάρχει ένδειξη και σε περιπτώσεις ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία η χορήγηση αναστολέων διαύλων ασβεστίου και αντινωδολυτικών φαρμάκων.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
Όπως προαναφέραμε οι στόχοι του νευροαναισθησιολόγου καταγράφονται στον πίνακα 1. Προϋπόθεση για την επίτευξη των στόχων αυτών είναι να υπάρχει κατά την εισαγωγή στην αναισθησία αιμοδυναμική σταθερότητα καθώς και έλεγχος της απάντησης στο στρεσογόνο ερέθισμα της εισαγωγής και της διασωλήνωσης προτού συμβεί.
Ενδοφλέβια αναισθητικά, όπως τα βαρβιτουρικά, η ετομιδάτη, η προποφόλη, τα μυοχαλαρωτικά, τα πτητικά αναισθητικά και οι βενζοδιαζεπίνες μειώνουν την εγκεφαλική αιματική ροή και διαθέτουν εκγεφαλοπροστατευτικές ιδιότητες, δεν προστατεύουν όμως από το στρεσογόνο ερέθισμα της διασωλήνωσης. Η προσθήκη 5 – 10 mgr / Κgr φεντανύλης αναστέλλει ικανοποιητικά την στρεσογόνο ανταπόκριση.
ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ
Για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης ακολουθούνται δύο προσεγγίσεις. Στην πρώτη περίπτωση αντιμετωπίζονται οι αυξομοιώσεις της αρτηριακής πίεσης μετά την εμφάνισή τους ενώ στη δεύτερη περίπτωση προλαμβάνονται οι αυξομειώσεις αυτές με τη χορήγηση επαρκούς αναισθησίας ή αντιυπερτασικών φαρμάκων (χωρίς ανεπιθύμητες δράσεις στα εγκεφαλικά αγγεία) προτού εκτεθεί ο ασθενής σε στρεσογόνα ερεθίσματα.
Η ελεγχόμενη υπόταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης εξασφαλίζει καλύτερο χειρουργικό πεδίο σε περιπτώσεις εγκεφαλικού οιδήματος. Απαιτείται όμως να εφαρμόζεται με ιδιαίτερη προσοχή, διότι τα οφέλη της υποτάσεως αντισταθμίζονται από τον κίνδυνο προκλήσεως ισχαιμίας στον εγκέφαλο ή και σε άλλα όργανα.
Εναλλακτική λύση της ελεγχόμενης υπότασης είναι η εφαρμογή ήπιας υπότασης σε συνδυασμό με διαλείπουσα ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη πίεση των καρωτίδων. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές από το καρδιαγγειακό λόγω απουσίας φαρμακευτικής αγγειοδιαστολής ή ελάττωσης του όγκου του αίματος.
Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες ο εγκέφαλος θεωρείται το πλέον ευαίσθητο όργανο στην φαρμακευτική υπόταση, δεδομένου ότι ουδός αυτορρύθμισης της αιματικής ροής κατά την υπόταση του εγκεφάλου είναι χαμηλότερος από αυτόν του ήπατος και των νεφρών. Η ΕΠΔ (CPP) μετά την διάνοιξη της μήνιγγος εξισώνεται με την μέση αρτηρία πίεση ΜΑΡ. Σε υγιείς κατά τα άλλα ασθενείς η ελάττωση της μέσης αρτηριακής πίεσης στο 5Ο – 6Ο mm Hg είναι αποδεκτή, ενώ δεν ισχύει το ίδιο για ασθενείς με άλλες εγκεφαλικές ή καρδιαγγειακές βλάβες. Επί απουσίας αγγειακής εγκεφαλικής βλάβης η θνητότητα που σχετίζεται με την υπόταση είναι περ. 0,2 – 0,5 % . Σε περίπτωση ελεγχόμενης υπότασης απαιτείται προσεκτικός έλεγχος τοπικών αγγειακών και συστηματικών παραγόντων, από τους οποίους εξαρτάται η μεταφορά οξυγόνου στον εγκεφαλικό ιστό. Τέτοιοι παράγοντες είναι ο εγκεφαλικός αγγειόσπασμος, αποφρακτική αγγειακή εγκεφαλική βλάβη, εγκεφαλικό οίδημα και αιμάτωμα, χρόνια υπέρταση, αναιμία, υποβολαιμία και πυρετός (αύξηση του εγκεφαλικού μεταβολισμού CMRO2).
Επί αποφρακτικής αγγειακής βλάβης είναι δυνατόν να προκληθεί εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία, όταν η μέση αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη από 60 mm Hg.
H χρόνια αρτηριακή υπέρταση μετατοπίζει τον υποτασικό ουδό αυτορύθμισης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας προς τα δεξιά. Δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες που να υποδεικνύουν τα όρια μείωσης της ΜΑΠ για τους υπερτασικούς ασθενείς. Συνιστάται επί απουσίας ΗΕΓ ή συνεχούς ελέγχου της περιοχικής εγκεφαλικής αιματικής ροής να μην ελαττώνεται η μέση αρτηριακή πίεση περισσότερα από 50 mm Hg από τα συνήθη επίπεδά της. Είναι δε γνωστό ότι μία αργή και αυστηρά ελεγχόμενη μείωση της αρτηριακής πίεσης, περιορισμένη όσο χρονικό διάστημα είναι απολύτως απαραίτητο, θεωρείται ασφαλέστερη σε κάθε περίπτωση.
Η εφαρμογή ελεγχόμενης υπότασης παρουσία αγγειοσπάσμου απαιτεί ιδιαίτερα λεπτούς χειρισμούς, διότι στην περίπτωση αυτή έχει διαταραχθεί ο μηχανισμός αυτορύθμισης της εγκεφαλικής αιματικής ροής και η περιοχική εγκεφαλική πίεση διυθήσεως είναι ελαττωμένη λόγω της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και της παρατεταμένης πιέσεως συστολής του εγκεφάλου.
Εκτός από το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (κάτω από 6 μήνες) η καρδιακή νόσος αποτελεί σχετική μόνο αντένδειξη για εφαρμογή ελεγχόμενης υπότασης. Ομοίως σχετική αντένδειξη αποτελεί η παρουσία μέτριας πνευμονικής, νεφρικής ή και ηπατικής νόσου, η υποβολαιμία, η αναιμία και ο πυρετός (αύξηση εγκεφαλικού μεταβολισμού).
Βασικά βοηθητικά εργαλεία της τεχνικής της ελεγχόμενης υπότασης αποτελούν η επιλογή της κατάλληλης θέσεως της κεφαλής και των κάτων άκρων του ασθενούς, οι διάφοροι αναισθητικοί και φαρμακευτικοί παράγοντες και το κατάλληλο monitoring.
Μεγάλη σημασία για την αξιοπιστία των μετρήσεων έχει η θέση του μετατροπέα πιέσεων της αρτηριακής πίεσης, δηλαδή εάν ο καθετήρας έχει τοποθετηθεί στην κερκιδική ή στην ραχιαία του άκρου ποδός αρτηρία και της θέσεως του καθετήρα για τη συνεχή καταγραφή της εγκεφαλικής αιματικής ροής.
Εκτός από τους αναισθητικούς παράγοντες φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως για την ελάττωση της αρτηριακής πίεσης είναι: άμεσα δρώντα αγγειοδιασταλτικά (ΝΠΝα, NG), γαγγλιοπληγικά (τριμεθοφάνη), η υδραλαζίνη, οι β-αναστολείς, η αδενοσίνη και η προσταγλανδίνη Ε1.
Η νιτρογλυκερίνη συγκριτικά με το ΝΠΝα είναι λιγότερο δραστική, η διάρκεια δράσης της είναι μεγαλύτερη και συνοδεύεται από καλύτερη περιφερική ιστική οξυγόνωση. Το ίδιο ισχύει και για την προσταγλανδίνη Ε1. Η προοδευτική αύξηση των απαιτήσεων σε νιτροπρωσικό νάτριο προειδοποιεί για τοξική δηλητηρίαση με κυανίδια, τα οποία προκαλούν ιστική υποξία και συμπαθητική εκκένωση. Η τοξικότητα από ΝΠΝα συνοδεύεται από μεταβολική οξέωση και αύξηση της περιεκτικότητας σε οξυγόνο του μικτού φλεβικού αίματος. Σαν αντίδοτο χορηγείται 150 mg/Kgr sodium Thiosulfate. Η απότομη διακοπή ΝΠΝα οδηγεί συχνά σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης, λόγω ανάδρασης. Η χορήγηση προπανολόλης ή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης μειώνει την απαιτούμενη δόση ΝΠΝα και τον βαθμό της υπέρτασης μετά τη διακοπή χορήγησης (ελάττωση του επιπέδου της ρενίνης του πλάσματος).
Η τριμεθοφάνη ελαττώνει την εγκεφαλική αιματική ροή, την αιμάτωση στη φλοιώδη πλάκα καθώς και τα αποθέματα οξυγόνωσης του εγκεφάλου. Είναι συνηθισμένη η ανάπτυξη ταχυφυλαξίας κατά την υπόταση με τριμεθοφάνη, ενώ η αύξηση της δόσεως χορήγησής της προκαλεί έντονη μυδρίαση με ακίνητες κόρες οφθαλμού, γεγονός που δυσχεραίνει τη μετεγχειρητική νευρολογική εκτίμηση του αρρώστου. Αντιυπερτασικά, όπως η λαμπεταλόλη και η εσμολόλη δυνατόν να αμβλύνουν το στρεσογόνο ερέθισμα από την διασωλήνωση.
Η αδενοσίνη είναι ένα ισχυρό αγγειοδιασταλτικό που χρησιμοποιείται στην ελεγχόμενη υπόταση, δυνατόν όμως να προκαλέσει ελάττωση της νεφρικής αιματικής ροής, του ρυθμού σπειραματικής διηθήσεως καθώς και διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Οι βλάβες αυτές είναι αναστρέψιμες μετά τη λήξη της δράσης της.
Ανοχή στην μείωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται σε νεαρά άτομα, σε υπερβολαιμικούς ασθενείς και όταν η αναισθησία είναι επιφανειακή.
Ενδοκράνιος πίεση
Η αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως (Ε.Π.) αποτελεί συχνό σύμπτωμα των νευροχειρουργικών ασθενών. Κλινικά εμφανίζεται συνήθως με μία από τις δύο κλινικές εικόνες:
α. οριακή μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής με συνέπεια διαταραχές συνειδήσεως έως κώμα και
β. εικόνα εγκεφαλικού εγκολιεσμού.
Η εγκεφαλική αιματική ροή καθορίζεται από την ΕΠ και την εγκεφαλική πίεση διηθήσεως. Η αύξηση της ΕΠ είτε γίνεται με αλματώδη ρυθμό, οπότε απαιτείται άμεση αγωγή για την ενδοκράνιο αποσυμφόρηση (ελεγχόμενο αερισμό, υπεραερισμό, χορήγηση μανιτόλης), είτε γίνεται με αργό ρυθμό. Η ΕΠ πρέπει να παρακολουθείται και να ελέγχεται, ώστε να διατηρείται σε επιθυμητά επίπεδα. Η αυξημένη Ε.Π. προκαλεί ελάττωση της εγκεφαλικής πιέσεως διηθήσεως, με συνέπεια την επιδείνωση της αιμοδυναμικής του εγκεφάλου και την εγκεφαλική ισχαιμία (ΕΠΔ=ΜΑΠ – ΕΠ).
Για τη μείωση της ενδοκρανίου πιέσεως τοποθετείται κοιλιακή ή νωτιαία παροχέτευση, αναλόγως της θέσεως της βλάβης, υπεραερισμός ή οσμωτική διούρηση. Η ΕΠ εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, (σε παιδιά η φυσιολογική τιμή είναι κάτω από 7 mm Hg ενώ στους ενήλικες είναι 10 –15 mm Hg.
Η υδροκεφαλία είναι συνήθης επιπλοκή χωροκατακτητικών εξεργασιών ή μετά από υπαραχνοειδή αιμοραγία, οφείλεται δε δευτεροπαθώς στην εξαφάνιση των καναλιών απορρόφησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (Ε.Ν.Υ.). Δεν συνιστάται επιθετική αφαίρεση του Ε.Ν.Υ. για την ελάττωση της ενδοκρανίου πιέσεως. Η εφαρμογή υπεραερισμού ή οσμοθεραπείας για την ελάττωση της Ε.Π. θα πρέπει να γίνεται μετά τη διάνοιξη της μήνιγγος. Εχει βρεθεί ότι η συνύπαρξη υποκαπνίας και ελεγχόμενης υπότασης με αλοθάνιο δυνατόν να περιορίσει σημαντικά την εγκεφαλική και καρδιακή αιμάτωση και οξυγόνωση. Κατά την αναισθησία με ισοφλουράνιο επί απουσίας εγκεφαλικής βλάβης η συνύπαρξη υποκαπνίας δεν φαίνεται να μεταβάλει τα κατώτερα όρια αυτορύθμισης και ως εκ τούτου δεν υπάρχει πρόσθετος κίνδυνος εγκεφαλικής ισχαιμίας. Γενικά θεωρείται ασφαλέστερο, λόγω του κινδύνου ισχαιμίας και αγγειοσπάσμου, κατά την διάρκεια της υποτασικής περιόδου να διατηρείται νορμοκαπνία.
Ως εγκεφαλική προστασία καθορίζεται η αγωγή που αποβλέπει στην έγκαιρη προστασία των κυττάρων του Κ.Ν.Σ. από δευτεροπαθείς βλάβες που εμφανίζονται μετά από ένα υποξαιμικό ή ισχαιμικό συμβάν και εκδηλώνονται με διαταραχές του εγκεφαλικού μεταβολισμού και των ιστοπαθολογικών και νευρολογικών λειτουργιών. Ενώ ως εγκεφαλική αναζωογόνηση αναφέρεται η αγωγή που αρχίζει μετά την εγκεφαλική προσβολή και αποσκοπεί να επαναφέρει ιδανική εγκεφαλική λειτουργία ή να περιορίσει τις δευτεροπαθείς εγκεφαλικές βλάβες.
Απαραίτητη προϋπόθεση εξασφάλισης εγκεφαλικής προστασίας αποτελεί το πλήρες monitoring. Διεγχειρητικά το ΗΕΓ κρανίου ή επιφάνειας εγκεφάλου, η μέτρηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής (GBF) με την τεχνική της ισοτόπου καθάρσεως, η συνεχής καταγραφή των μεταβολών του SjVO2 και η άμεση παρατήρηση με το μικροσκόπιο της επιφάνειας του εγκεφάλου παρέχουν ικανοποιητικές πληροφορίες για την επάρκεια της εγκεφαλικής αιματικής ροής.
Η θεραπευτική μας παρέμβαση για την εγκεφαλική προστασία βασίζεται είτε σε φυσιολογικές μεθόδους, όπως η υποθερμία, η ρύθμιση του σακχάρου αίματος και της αρτηριακής πιέσεως, του CO2 και του O2 καθώς και σε φαρμακευτικές μεθόδους προστασίας.
Σχετικά με την αρτηριακή πίεση σε ορισμένες περιπτώσιες η αύξησή της δυνατόν να βελτιώσει επαρκώς τη ροή μέσω παράπλευρης κυκλοφορίας και να διατηρήσει την αιμάτωση του εγκεφάλου υψηλότερα από τον κριτικό ισχαιμικό ουδό.
Οι κλινικές αναφορές σχετικά με τη φαρμακευτική εγκεφαλική προστασία είναι συχνά αντικρουόμενες μεταξύ τους και βασίζονται στη νευρολογική έκβαση των αρρώστων.
Τα βαρβιτουρικά θεωρούνται ότι προσφέρουν εγκεφαλική προστασία σε περιόδους μερικής ισχαιμίας, ενώ δεν ισχύει το ίδιο μετά από ολική ισχαιμία. Τα βαρβιτουρικά ελαττώνουν τον εγκεφαλικό μεταβολισμό CMRO2 κατά 50% στο βαθμό που ελαττώνουν την εγκεφαλική λειτουργία. Προκειμένου να επιτευχθεί το μέγιστο της δραστικής θεραπείας πρέπει να χορηγούνται πριν εμφανιστεί το ισχαιμικό συμβάν. Ο κίνδυνος από υψηλή δόση βαρβιτουρικών είναι μικρός σε ήδη αναισθητοποιημένους ασθενείς με υγιές καρδιοαγγειακό σύστημα.
Το πτητικό αναισθητικό Isoflurane προκαλεί δοσοεξαρτόμενη ελάττωση του CMRO2 και ΗΕΓ καταστολή, όμοια με εκείνη των βαρβιτουρικών. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές το ισοφλουράνιο δεν προστατεύει επαρκώς τον εγκέφαλο επί εστιακής ισχαιμίας.
Άλλοι παράγοντες, όπως αναστολείς διαύλων ασβεστίου, στεροειδή, το χηλικό σύμπλοκο του σιδήρου DESFERIOXAMINE (αναστέλει το σχηματισμό ελευθέρων ριζών από τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, οι οποίες ρίζες προκαλούν βλάβη στην κυτταρική μεμβράνη), η αλλοπουρινόλη, η βιταμίνη Ε και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των διεγερτικών αμινοξέων (NMDA υποδοχείς, Ν-γλουταμινικοί υποδοχείς κ.α.) έχουν προταθεί ότι ενδεχομένως ελαττώνουν το μέγεθος της κυτταρικής βλάβης και θάνατο μετά από ισχαιμία και ανοξία. Τα αποτελέσματα από τη χορήγηση των φαρμακευτικών αυτών ουσιών, όσον αφορά στη μείωση των νευρολογικών βλαβών, δεν ήταν σημαντικά.
Οι αναστολείς ασβεστίου που χορηγούνται για την πρόληψη του αγγειοσπάσμου διαθέτουν εγκεφαλοπροστατευτικές ιδιότητες, διότι μειώνουν την καταστροφική αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου.
Το ενδοφλέβιο αναισθητικό κεταμίνη δρά ως αναστολέας των NMDA υποδοχέων, το γεγονός όμως ότι αυξάνει την ενδοκράνια πίεση και το CMRO2 περιορίζει τη χρησιμοποίησή της στην νευροαναισθησία.
Αγγειόσπασμος
Ο αγγειόσπασμος είναι μια απώτερη επιπλοκή της υπαραχνοειδούς αιμοραγίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Αγγειογραφικά διαπιστώνεται αγγειόσπασμος στο 70% των περιπτώσεων υπαραχνοειδούς αιμοραγίας από ανευρύσματα, ενώ κλινική συμπτωματολογία εμφανίζει το 30%. Από τους ασθενείς αυτούς το 1/3 επανέρχεται πλήρως, το 1/3 επιβιώνει με σοβαρές νευρολογικές βλάβες και το 1/3 πεθαίνει. Ο αγγειόσπασμος μπορεί να εμφανιστεί από την τρίτη ημέρα μετά την υπαραχνοειδή αιμοραγία μέχρι την 15η μέρα, με πιο πιθανή ημέρα εμφάνισης την έβδομη.
Η παθογένεια του αγγειόσπασμου παραμένει αδιευκρίνιστος. Ενοχοποιούνται διάφορα αίτια, όπως αγγειοδραστικές ουσίες που απελευθερώνονται μετά την αιμοραγία στο ΕΝΥ και οι οποίες συστέλλουν τις λείες μυϊκές ίνες των εγκεφαλικών αρτηριών. Οι ίδιες ουσίες διαθέτουν ενδεχομένως νευρομεταβιβαστικές ιδιότητες και καταστέλουν την εγκεφαλική λειτουργία. Άλλοι πιθανοί επιβαρυντικοί παράγοντες είναι οι διαταραχές του ισοζυγίου αγγειοδιασταλτικών παραγόντων, όπως προσταγλανδινών-θρομβοξανών, η παρουσία οξυαιμοσφαιρίνης στο ΕΝΥ, η εκφυλιστική αγγειοπάθεια, ανοσολογικές διαταραχές, φλεγμονώδεις διεργασίες ή μηχανικά αίτια.
Κλινικές εκδηλώσεις του αγγειόσπασμου είναι: κυρίως διαταραχές του προσανατολισμού και πτώση του επιπέδου συνειδήσεως, που συνοδεύεται από εστιακά νευρολογικά ελλείματα. Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην χρονική στιγμή έναρξης, στην ταχύτητα εξέλιξης, στην φύση των νευρολογικών ελλειμάτων και φυσικά αφού αποκλειστούν άλλα αίτια όπως επαναιμοραγία, αύξηση της ΕΠ και μεταβολικές διαταραχές.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου παραμένει εξίσου αβέβαιη, όπως και η αιτιολογία. Με εξαίρεση τους αναστολείς ασβεστίου η χορήγηση αγγειοδιασταλτικών δεν έφερε τα προσδοκούμενα αποτελέσματα.
Οι αναστολείς ασβεστίου (νιμοδιπίνη, νικαρδιπίνη) ελαττώνουν τη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών, εμποδίζουν την παραμόρφωση των ερυθροκυττάρων και επιβραδύνουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων, βελτιώνοντας έτσι την ανοχή του εγκεφάλου στην ισχαιμία.
Γενικά αποδεκτή αγωγή κατά του αγγειόσπασμου είναι η προφυλακτική χορήγηση όγκου και αύξηση της αρτηριακής πίεσης, αυξάνοντας την καρδιακή παροχή, την εγκεφαλική πίεση διηθήσεως και βελτιώνοντας την ρεολογία της ροής του αίματος. Σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκε ο αγγειόσπασμος με υπερτασική – υπερβολαιμική και αιμοαραιοτική αγωγή διαπιστώθηκε άμεση συσχέτιση της πίεσης ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών με νευρολογικά ελλείματα. Το συχνό monitoring και η άμεση διόρθωση της ανεπαρκούς πίεσης πληρώσεως αποτελούν την καλύτερη μέθοδο πρόληψης των νευρολογικών βλαβών, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις βελτιώνουν ή εξαφανίζουν τα νευρολογικά ελλείματα.
ΑΝΑΝΗΨΗ ΚΑΙ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Η ανάνηψη σε επεμβάσεις για ανευρύσματα εγκεφάλου, όπως και σε όλα τα νευροχειρουργικά περιστατικά, πρέπει να είναι ήρεμη και σταδιακή, ώστε να αποφεύγεται η ανεξέλεγκτη αύξηση της αρτηριακής και κεντρικής φλεβικής πίεσης που μπορεί να οδηγήσουν σε μετεγχειρητική αιμοραγία ή εγκεφαλικό οίδημα.
Η προεγχειρητική νευρολογική κατάσταση καθώς και η διεγχειρητική πορεία του είναι εκείνα που θα καθορίσουν εάν ο ασθενής μετά το τέλος της επεμβάσεως θα ξυπνήσει ή θα παραμείνει διασωληνωμένος με καταστολή στην μονάδα εντατικής θεραπείας.
Σε ασθενείς με βαρειά προεγχειρητική νευρολογική εικόνα ή σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική επέμβαση ήταν ιδιαίτερα εργώδης, μεγάλης διάρκειας, αιμορραγική και ο εγκέφαλος οιδηματώδης, συνιστάται να παραμείνουν διασωληνωμένοι σε μηχανικό αερισμό και καταστολή, ώστε να προστατευθεί ο εγκέφαλος από περαιτέρω επιδείνωση του οιδήματος και της εγκεφαλικής ισχαιμίας.
Ασθενείς με καλή προεγχειρητική κατάσταση και ομαλή διεγχειρητική πορεία είναι προτιμότερο να αποσωληνώνονται και να παραμένουν προληπτικά για 24 ώρες στη Μ.Ε.Θ. Τα ναρκωτικά αναλγητικά αποφεύγονται συστηματικά μετά το κλείσιμο του κρανίου για να μην επηρεάσουν τη μετεγχειρητική νευρολογική αξιολόγηση. Η αναστροφή της μυοχάλασης γίνεται αφού έχει ξεσκεπαστεί το κεφάλι του ασθενούς, ώστε ο αναισθησιολόγος να έχει προς τα εκεί καλή πρόσβαση.
Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο θα πρέπει όχι μόνον να αποφεύγεται η υπόταση αλλά να εφαρμόζεται σχετική αιμοαραίωση και βελτίωση της ρεολογικής κατάστασης του αίματος με προσεκτική χορήγηση υγρών, ώστε να διατηρείται η αρτηριακή πίεση τουλάχιστον σε νορμοτασικά επίπεδα. Αναγκαία είναι η εξακολούθηση χορήγησης αναστολέων διαύλων ασβεστίου, κορτικοστεροειδών και αντιεπιληπτικών φαρμάκων.
Επίσης απαιτείται πλήρης έλεγχος του αερισμού, ώστε να εξασφαλιστούν ιδανικές συνθήκες οξυγόνωσης του εγκεφάλου και να αποφευχθεί ο υπεραερισμός που μπορεί να επιδεινώσει την εγκεφαλική ισχαιμία, λόγω εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης.
Απαραίτητη προϋπόθεση για μία ιδανική παρακολούθηση των ασθενών είναι η διατήρηση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο πλήρους αιμοδυναμικού και νευρολογικου monitoring.
copyright © 2001-2002
