ΣΠΥΡΟΣ Δ. ΤΖΑΝΗΣ
Νευροχειρουργός
α. Χειρουργική αφαίρεση των AVMς
Η απόφαση για την χειρουργική αφαίρεση της αγγειακής δυσπλασίας ή την αντιμετώπιση της με άλλες εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας βασίζεται κατά κύριο λόγο στην φυσική πορεία της νόσου, τους κινδύνους απο την χειρουργική αφαίρεση της δυσπλασίας και απο την κατάσταση του ασθενούς, την ύπαρξη ή όχι αναπηρίας και την ηλικία του ασθενούς. Ουσιαστικά η χειρουργική επέμβαση στοχεύει στην πρόληψη της αιμορραγίας με την ριζική εξαίρεση της δυσπλασίας, την βελτίωση της νευρολογικής καταστάσεως του ασθενούς, στην αναστολή του φαινομένου υποκλοπής και ορισμένες φορές στην αντιμετώπιση των φαρμακευτικά ανθισταμένων επιληπτικών κρίσεων ειδικά του κροταφικού λοβού. Ασθενείς κάτω των 50 ετών που είχαν μία ή και περισσότερες κρίσεις αιμορραγίας είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση, με εξαίρεση αυτούς που η βλάβη καταλαμβάνει το εγκεφαλικό στέλεχος αυτοτεροπλεύρως.
Η τεχνολογική πρόοδος (μικροσκόπιο, μικροχειρουργική τεχνική, Laser), η πλήρης εμβρυολογική και ανατομική διερεύνηση του εγκεφαλικού φλοιού, η πρόοδος της νευροακτινολογίας και η νευροαναισθησία έχουν συμβάλλει σημαντικά στην μείωση του κινδύνου της χειρουργικής εξαιρέσεως της αγγειακής δυσπλασίας. Η μικροχειρουργική αφαίρεση του AVM στοχεύει στην μείωση της αρτηριοφλεβώδους διαφυγής του αίματος και επιτυγχάνεται α) με την εντόπιση της δυσπλασίας και την σύγκριση της με τα προεγχειρητικά νευροακτινολογικά ευρήματα, β) με την παρασκευή των προσαγωγών αρτηριδίων και την προσωρινή τους απομόνωση απο την κυκλοφορία, γ) με την παρασκευή και αποκόλληση της φωλεάς της δυσπλασίας απο τον φυσιολογικό εγκέφαλο και δ) με την απόφραξη των αποχετευτικών φλεβών και την ολική αφαίρεση της δυσπλασίας.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Τα στάδια της επέμβασης καθορίζονται παρακάτω.
1ον στάδιο : Προεγχειρητική αξιολόγηση της αγγειακής δυσπλασίας με CT, MRI εγκεφάλου και την αγγειογραφική μελέτη της θέσεως, της μορφολογίας, του μεγέθους και της λειτουργικής συμπεριφοράς της δυσπλασίας.
|
|
 |
 |
2ον στάδιο : Κρανιοτομία και αιμόσταση επί της σκληράς μήνιγγος
3ο στάδιο : Διάνοιξη της σκληράς μήνιγγος προσδιορισμός της αγγειακής δυσπλασίας.
 |
 |
4ο στάδιο : Προσδιορισμός των προσαγωγών αρτηριών και των αποχετευτικών φλεβών.
 |
 |
5ο στάδιο : Πλήρης αφαίρεση της δυσπλασίας και λεπτομερής αιμόσταση.
β. Εμβολισμός
Αποτελεί μία νέα θεραπευτική προσπέλαση για την αντιμετώπιση των αγγειακών δυσπλασιών, η οποία χρησιμοποιείται είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με την χειρουργική θεραπεία. Η πρόοδος στην κατασκευή των μικροκαθετήρων, η υπερεκλεκτική αγγειογραφία και τα νέα ειδικά υλικά εμβολισμού έχουν αυξήσει την αποτελεσματική αντιμετώπιση των δυσπλασιών, το ποσοστό όμως νοσηρότητος και θνητότητος >6% περίπου, παραμένει υψηλότερο απο το αντίστοιχο της χειρουργικής θεραπείας που κυμαίνεται απο 1%-4%.
Σήμερα θεωρούμε ότι, ο εμβολισμός θα πρέπει να είναι προεγχειρητικός, να απομονώνει τις τροφοφόρες αρτηρίες και έτσι να βοηθά στην αναίμακτη χειρουργική εξαίρεση της δυσπλασίας. Ο αρχικός ενθουσιασμός για την ενδοαγγειακή απομόνωση της δυσπλασίας έχει υποχωρήσει διότι διαπιστούται επανασηράγγωση της δυσπλασίας μετά απο επιτυχή εμβολισμό με την πάροδο των ετών.
γ. Ακτινοθεραπεία
Η ακτινοχειρουργική αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια ως εναλλακτική αντιμετώπιση ορισμένων αγγειακών δυσπλασιών, και οι ενδείξεις της κατά την γνώμη του γράφοντος, αφορούν κυρίως δυσπλασίες που εντοπίζονται στις εν τω βάθει ζωτικές περιοχές του εγκεφάλου, έχουν μικρό σχετικά μέγεθος, σε ασθενείς που αρνούνται την μικροχειρουργική αφαίρεση της δυσπλασίας και σε συνδυασμό με την χειρουργική θεραπεία ή τον εμβολισμό.
ΤΕΛΙΚΟ ΣΧΟΛΙΟ
Στην μονάδα μας τα τελευταία 5 χρόνια έχουν αντιμετωπισθεί 145 ασθενείς με αγγειακή δυσπλασία εγκεφάλου. Οι 38 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με χειρουργική επέμβαση είτε αμέσως μετά την διάγνωση, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία διότι οι δύο άλλες μέθοδοι (εμβολισμός και ακτινοθεραπεία με γ-Knife) δεν μπόρεσαν να εξαλείψουν πλήρως την αγγειακή δυσπλασία. Οι υπόλοιποι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν αρχικά με εμβολισμό και εν συνεχεία με ακτινοθεραπεία με γ-Knife όπου έγινε πλήρης απόφραξη της δυσπλασίας.
Ως επιπλοκές αναφέρουμε 2 ασθενείς με ρήξη της αγγειακής δυσπλασίας αμέσως μετά τον εμβολισμό όπου αντιμετωπίσθηκαν επειγόντως χειρουργικά. Αποτυχία της ακτινοθεραπείας να εξάλειψη την υπολειμματική δυσπλασία σε 5 ασθενείς, οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν εν συνεχεία χειρουργικά.
Όλοι οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χειρουργική επέμβαση είχαν πλήρη εξάλειψη της δυσπλασίας και δεν παρουσίασαν μετεγχειρητικές επιπλοκές. Δεν υπήρξε θάνατος ασθενούς κατά την διάρκεια όλων των μεθόδων για την θεραπευτική εξάλειψη της δυσπλασίας.
copyright © 2002
