ΣΠΥΡΟΣ Δ. ΤΖΑΝΗΣ
Νευροχειρουργός
1. Η αγγειοματώδης φωλεά
Ο όρος αυτός προσδιορίζει το σύνολο των αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών μιας εγκεφαλικής αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την αιμοδυναμική διαταραχή. Για τον νευροακτινολόγο και τον νευροχειρουργό αποτελεί μια ανώμαλη δομή η οποία παρεμβάλλεται μεταξύ αρτηριών και φλεβών, οι οποίες αναγνωρίζονται αντίστοιχα είτε αγγειογραφικά είτε ανατομικά.
Για τον παθολογοανατόμο η αγγειωματώδης φωλεά είναι ένα συνοθύλευμα ανωμάλων αγγείων των οποίων οι μικροσκοπικοί χαρακτήρες δεν ταιριάζουν με καμία γνωστή αγγειακή δομή.
Τα αιμοδυναμικά διαμερίσματα της αγγειωματώδους φωλεάς
Η αντίληψη της αιμοδυναμικής διαμερισματοποίησης της αγγειωματώδους φωλεάς γεννήθηκε με την εφαρμογή της υπερεκλεκτικής αγγειογραφίας των διαφόρων τροφοφόρων αρτηριών της δυσπλασίας.Με την τεχνική αυτή αναδεικνύεται ότι οι δυσπλασίες αποτελούνται από πολλαπλά αιμοδυναμικά διαμερίσματα, η συμπροβολή των οποίων αναδεικνύει εν είδη παζλ το σύνολο της δυσπλασίας. Ο διαχωρισμός των διαφόρων διαμερισμάτων δεν είναι ανατομικός, αλλά αιμοδυναμικός. Οταν αναφερόμαστε σε δύο διαμερίσματα ανατομικά ξεχωριστά, αναφερόμαστε σε δύο διαφορετικές δυσπλασίες, γεγονός το οποίο είναι εξαιρετικά σπάνιο (15 περιπτώσεις από 300 - 3% στη σειρά του Yasargil). Στην πραγματικότητα η αντίληψη του διαμερίσματος είναι αιμοδυναμική.
Οι δυσπλασίες με τις πολλές τροφοφόρες αρτηρίες αποτελούν ενιαίες μονάδες με πολλαπλά αιμοδυναμικά διαμερίσματα. Οταν γίνεται υπερεκλεκτικός έλεγχος εντός μιας τροφοφόρου αρτηρίας, σκιαγραφείται μόνο το αντίστοιχο διαμέρισμα της δυσπλασίας το οποίο αυτή αρδεύει καθώς η κυκλοφορία των υπολοίπων δεν σκιαγραφείται λόγω της ροής του αίματος που δεν αναμειγνύονται με σκιαγραφικό, όμως όλα τα αιμοδυναμικά διαμερίσματα επικοινωνούν μεταξύ τους.
Πολλές είναι οι πρακτικές συνέπειες της παραπάνω αιμοδυναμικής ισορροπίας της αγγειωματώδους φωλεάς:
Ι. Στη περίπτωση απόφραξης του στελέχους μιας τροφοφόρου αρτηρίας, η περιοχή της φωλεάς η οποία αρδευόταν από αυτήν, θα αρχίσει να αρδεύεται από τις γειτονικές τροφοφόρες αρτηρίες. Επομένως η απόφραξη των τροφοφόρων αρτηριών πριν από την αγγειωματώδη φωλεά δεν έχει κανένα θεραπευτικό αποτέλεσμα.
ΙΙ. Ο εμβολισμός με ένα υγρό υλικό μιας τροφοφόρου αρτηρίας, μπορεί να οδηγήσει στη θεραπευτική απόφραξη ενός η περιοσσότερων, γειτονικών αιμοδυναμικών διαμερισμάτων της αγγειωματώδους φωλεάς.
των χρησιμοποιούμενων στερεών εμβόλων ή η διάλυση της κυανοακρυλάτης εξαρτάται από το μέγεθος και τη ταχύτητα ροής των αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών της φωλεάς. Επίσης το αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας είναι πολύ καλύτερα όταν οι αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες είναι μικρού μεγέθους και γι΄αυτό το λόγο στην περίπτωση που προηγείται της ακτινοθεραπείας ο εμβολισμός, αυτό έχει σαν στόχο την απόφραξη των υπαρχουσών, ταχείας ροής, αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών.
1. Ο συμπαγής και ο διάχυτος τύπος της αγγειωματώδους φωλεάς.
Ο χαρακτήρας αυτός εκτιμάται στην Μαγνητική Τομογραφία, την αγγειογραφία και την χειρουργική παρασκευή. Σε μια συμπαγή αγγειωματώδη φωλεά, δεν παρεμβάλλεται υγιές εγκεφαλικό παρέγχυμα μεταξύ των δυσπλαστικών αγγείων. Μια τέτοια φωλεά είναι περιγεγραμμένη ακτινολογικά και χειρουργικά ακτινομορφολογικά και κατά την χειρουργική … και συμπεριφέρεται σαν μία εξωπαρεγχυματική βλάβη. Αντίθετα όταν η φωλεά έχει διάχυτο χαρακτήρα, τμήματα υγιούς εγκεφαλικού παρεγχύματος συμπεριλαμβάνονται ανάμεσα στα δυσπλαστικά αγγεία και τα όρια της δυσπλασίας είναι ασαφή. 
Αγγειογραφικά στις διάχυτες βλάβες, η σκιαγράφηση είναι βραδύτερης ροής από τις αντίστοιχες συμπαγείς και η φωλεά έχει ασαφές περίγραμμα και μια απεικόνιση σαν "σύννεφο". Στη Μαγνητική Τομογραφία τα δυσπλαστικά αγγεία διακόπτονται από νησίδες εγκεφαλικού παρεγχύματος.
Οι ίδιοι χαρακτήρες ανευρίσκονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής εξαίρεσης, η οποία είναι ιδιαίτερα τραυματική για τον εγκέφαλο. Αυτή η διάχυτη μορφή της αγγειωματώδους φωλεάς είναι εξ ίσου δύσκολη και για την ενδοαγγειακή θεραπεία. Στην πραγματικότητα οι τροφοφόρες αρτηρίες της δυσπλασίας τροφοδοτούν και το ενδιάμεσα ευρισκόμενο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Η θυσία ορισμένων παρεμβαλλόμενων υγιών αρτηριών είναι συχνά προαποφασισμένη σε τέτοιες 
περιπτώσεις. Αυτή η διάχυτη μορφή της αγγειωματώδους φωλεάς παρατηρείται μόνο σε μεγάλες και γιγαντιαίες δυσπλασίες με μικρού μεγέθους αρτηριοφλεβιδιακές επικοινωνίες.
2. Αγγειοαρχιτεκτονική μορφή των αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών
Η συντριπτική πλειοψηφία των εγκεφαλικών αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών είναι αρτηριολοφλεβιδιακού τύπου.
3. Θέση και σχήμα της αγγειωματώδους φωλεάς
Ανάλογα με την εντόπιση της αγγειωματώδους φωλεάς μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, μπορούμε να την περιγράψουμε ως φλοιώδη, φλοιο-υποφλοιώδη, φλοιοκοιλιακή, υποφλοιώδη και ενδοκοιλιακή.
Η κλασσική περιγραφή της αγγειωματώδους φωλεάς είναι αυτή με σχήμα πυραμίδας με τη βάση προς τα έξω και τη κορυφή προς τα έσω. Στην πραγματικότητα αυτή η γεωμετρική μορφή μοιάζει να είναι συνήθως μορφή της φλοιοκοιλιακής δυσπλασίας, όλες δε οι μορφές είναι πιθανές για τις αγγειοματώδεις φωλεές στις υπόλοιπες εντοπίσεις.
ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΩΝ ΔΥΣΠΛΑΣΙΩΝ
1. Συνυπάρχοντα αρτηριακά ανευρύσματα
Η ύπαρξη αρτηριακών ανευρυσμάτων σε ασθενείς - φορείς μιας εγκεφαλικής αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας είναι γνωστή. Η συχνότητα συνύπαρξης ποικίλει στις διάφορες δημοσιευμένες σειρές από 2,7% έως 22%.
Διακρίνουμε δύο μείζονες κατηγορίες ανευρυσμάτων:
- τα ανευρύσματα τα οποία εντοπίζονται σε αρτηρίες ανεξάρτητες από τις τροφοφόρες αρτηρίες της δυσπλασίας
- τα ανευρύσματα τα οποία εντοπίζονται σε αρτηρίες οι οποίες τροφοδοτούν την δυσπλασία.
Τα πρώτα είναι δυσπλαστικά ανευρύσματα και η συνύπαρξή τους είναι προφανώς τυχαίο γεγονός, όπως άλλωστε αποδεικνύεται από την συχνότητα εμφάνισής των, η οποία είναι αντίστοιχη με εκείνη του γενικού πληθυσμού. Η αντιμετώπισή τους επιβάλλεται ανεξάρτητα από τη δυσπλασία. Τα δεύτερα είναι πολύ συχνότερα, διότι στο σύνολο των συνυπαρχόντων ανευρυσμάτων το 76% έως 95% εδράζονται στις τροφοφόρες αρτηρίες της δυσπλασίας.
Αυτή η δεύτερη κατηγορία φαίνεται να αποτελεί ένα παράγοντα αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας. Στη σειρά του Batjer, το 41% των ασθενών στους οποίους συνυπάρχουν αρτηριακά ανευρύσματα της τροφοφόρου αρτηρίας, εξεδήλωσε ένα τουλάχιστον αιμορραγικό επεισόδιο. Το 78% εξ αυτών των αιμορραγικών επεισοδίων σχετιζόταν με την ρήξη του ανευρύσματος.
Τα ανευρύσματα της δεύτερης κατηγορίας είναι δυνατόν να ταξινομηθούν σε τρείς κατηγορίες:
Τύπου Ι : εδράζονται στους κύριους τροφοφόρους κλάδους της αγγειακής δυσπλασίας και έχουν μια τοπογραφική κατανομή παρόμοια με τα δυσπλαστικά ανευρύσματα. Σ΄αυτή τη κατηγορία συμπεριλαμβάνονται και τα αρτηριακά infidibulum, των οποίων η διάμετρος υπερβαίνει τα 3 mm.
Τύπου ΙΙ : εδράζονται και αυτά στους κύριους τροφοφόρους κλάδους της δυσπλασίας, αλλά εγγύτερα προς την αγγειωματώδη φωλεά.
Τύπου ΙΙΙ : εδράζονται στο εσωτερικό ή σε πολύ κοντινή θέση ως προς την αγγειωματώδη φωλεά.
Η διαγνωστική απεικόνιση αυτών των βλαβών είναι εύκολη για τους τύπους Ι και ΙΙ. Για τον τύπο ΙΙΙ είναι πιο δύσκολη, διότι είναι συνήθως μικρού μεγέθους. Οταν εντοπίζονται στο κέντρο της αγγειωματώδους φωλεάς η σκιαγράφησή τους συμπροβάλλεται με τα υπόλοιπα δυσπλαστικά αγγεία. Τα ενδοφωλεϊκά ανευρύσματα συνηθέστερα αποκαλύπτονται στον επερεκλεκτικό καθετηριασμό των τροφοφόρων αρτηριών, γι΄αυτό και η συχνότητα εμφάνισής τους δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί στην εκλεκτική αγγειογραφία.
Οσον αφορά τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της δημιουργίας τους:
- H δημιουργία των ανευρυσμάτων τύπου Ι είναι απόλυτα συνυφασμένη με την ύπαρξη της αγγειακής δυσπλασίας. Για τους περισσότερους συγγραφείς η δημιουργία τους είναι αποτέλεσμα της αυξημένης ροής μέσα στις τροφοφόρες αρτηρίες της δυσπλασίας και υπάρχουν πολλά στοιχεία τα οποία συνηγορούν υπέρ αυτής της υπόθεσης.Η δημιουργία μιας αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας σε ένα πειραματόζωο συνοδεύεται απο αλλαγές στο αρτηριακό τοίχωμα, οι οποίες συνίστανται σε νέκρωση του μέσου μυϊκού χιτώνα, λέπτυνση του έσω ελαστικού υμένα και την εμφάνιση ανευρυσματικών βλαβών .Υπάρχουν επίσης επιδημιολογικά δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση: στη σειρά του Lasjaunias τα ανευρύσματα αυτά είναι τέσσερις φορές συχνότερα στον πληθυσμό των ασθενών ηλικίας άνω των 25 ετών, ενισχύοντας το ρόλο που παίζει η χρονιότητα της αυξημένης αρτηριακής ροής.Τέλος σε πολλές περιπτώσεις έχει αναφερθεί η υποστροφή ανευρυσμάτων μετά από εξαίρεση ή εμβολισμό της αγγειακής δυσπλασίας. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η ύπαρξη ενός τέτοιου ανευρύσματος αποτελεί θεραπευτική ένδειξη για την αγγειακή δυσπλασία και θεωρούν ότι μετά την εξάλειψη της αγγειωματώδους φωλεάς, το ανεύρυσμα οφείλει να υποστραφεί. Κάποιοι άλλοι συγγραφείς είχαν την εμπειρία της ρήξης ενός τέτοιου ανευρύσματος μετά την ολική εξαίρεση της αγγειωματώδους φωλεάς και κρατούν την αντίθετη τακτική.Υπάρχει και μια ενδιάμεση αντίληψη, την οποία και εμείς ασπαζόμαστε: ο στόχος της θεραπείας είναι η βλάβη η οποία αιμορράγησε. Εάν η αιτία της αιμορραγίας είναι απροσδιόριστη ή και στην περίπτωση που δεν υφίσταται ακόμη αιμορραγία, η θεραπευτική στρατηγική εξαρτάται απο τις δυνατότητες προσπέλασης των αντιστοίχων βλαβών.
- Η ύπαρξη ανευρυσμάτων τύπου Ι, μπορεί να αποδοθεί στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό που αναπτύξαμε παραπάνω. Παρ΄όλα αυτά η εγγύς εντόπισή τους δεν αποκλείει την πιθανότητα να αποτελούν δυσπλαστικά ανευρύσματα των οποίων η ύπαρξη δεν συσχετίζεται με την υπάρχουσα αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία.
- Η σημασία των ανευρυσμάτων τύπου ΙΙΙ είναι δύσκολο να καθοριστεί. Μπορεί να πρόκειται για αληθείς ανευρυσματικές προσεκβολές του αρτηριακού τοιχώματος, μπορεί όμως και να αποτελούν ψευδοανευρυσματικούς σχηματισμούς. Οσον αφορά τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση, εφ΄όσον βρίσκονται μέσα στο εγχειρητικό πεδίο (χειρουργικό ή ακτινολογικό) η θεραπεία τους δικαιολογείται στον ίδιο χρόνο με τη θεραπεία της αγγειωματώδους φωλεάς.
φλεβικού της σκέλους, χωρίς να αναφέρεται στον ορισμό της η μορφολογία της αρτηριακής της πλευράς. Από μεθοδολογικής σκοπιάς, ο όρος εμφανίστηκε με τη χρήση της εκλεκτικής αγγειογραφίας, αλλά τελευταία χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες ταχείας ροής, οι οποίες αναδεικνύονται ότι συνιστούν τμήμα της αρχιτεκτονικής της αγγειωματώδους φωλεάς των εγκεφαλικών αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών (με την εκλεκτική αγγειογραφία).
Τί είναι η αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία; Ο όρος περιγράφει της αρτηριοφλεβώδεις βλάβες των οποίων οι συμμετέχοντες στις παθολογικές επικοινωνίας, τροφοφόροι αρτηριακοί κλάδοι είναι δυσδιάκριτοι στην εκλεκτική αγγειογραφία και απεικονίζονται υπό μορφή ενός ανώμαλου πλέγματος.
Πρέπει να σημειωθεί ότι ο αγγειογραφικός αυτός όρος, δεν υποδηλώνει εδώ την αιτιολογία της βλάβης, αλλά απλά, τα αγγειογραφικά χαρακτηριστικά της, όπως αυτά καθορίζονται από την μορφή του αρτηριακού σκέλους αυτής. Η εκλεκτική αγγειογραφία είναι η μέθοδος που χρησιμεύει στη διάγνωση. Οι παραπάνω αναφερθέντες όροι, δεν είναι δόκιμοι και μάλλον συμβάλλουν στη διαιώνιση μιας σύγχυσης στη συσχέτιση της ακτινολογικής γλώσσας, με τις γλώσσες της κλινικής διάγνωσης, της παθοφυσιολογίας και παθολογοανατομίας.
Κατά πρώτο λόγο αυτό συμβαίνει, διότι στους ανωτέρω χρησιμοποιούμενους όρους υπάρχει μια έλλειψη διάστιξης, μεταξύ των ακτινομορφολογικών ευρημάτων και της αληθούς παθολογοανατομικής φύσης της βλάβης. Η σύγχυση αυτή αποδεικνύεται καθαρά με τη λανθασμένη χρησιμοποίηση του όρου "δυσπλασία":
- Στη γλώσσα της παθολογοανατομίας η λέξη "δυσπλασία" προσδιορίζει μια συγγενούς αιτιολογίας βλάβη.
- Στην αγγειογραφική σημειολογία μία βλάβη με ακτινομορφολογικούς χαρακτήρες "αγγειοδυσπλασίας", μπορεί να αποτελεί μια συγγενή ή μια επίκτητη βλάβη (από παθολογοανατομικής σκοπιάς).
Κατά δεύτερο λόγο η σύγχυση επιτείνεται με την αγγειογραφική μέθοδο που χρησιμοποιείται εκάστοτε για την ανάλυση της βλάβης, π.χ. αν σε μια εγκεφαλική αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία, της οποίας η διάγνωση έχει τεθεί με την εκλετική αγγειογραφία, επιχειρήσουμε την περαιτέρω ανάλυσή της υπερεκλεκτικά, θα διαπιστώσουμε ότι όσο βαθύτερα εισχωρούμε με τον υπερεκλεκτικό μικροκαθετηριασμό των τροφοφόρων αρτηριών της, τόσο περισσότερο απλοποιείται η αγγειοαρχιτεκτονική της, για να διαπιστωθεί τελικά, ότι η βλάβη αποτελείται από πολλές, απλές αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες.
Θα αναφέρουμε το χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας αρτηριοφλεβώδους βλάβης, η οποία αποδεικνύει τη σύγχυση που υπάρχει, αλλά και την ανάγκη χρήσης μιας ορολογίας, η οποία να αποδίδει κατά τον σαφέστερο τρόπο τα κλινικά, ανατομικά, παθολογοανατομικά και ακτινομορφολογικά χαρακτηριστικά των αρτηριοφλεβικών βλαβών, υπό την μορφή μιας κοινής, κατανοητής γλώσσας, για όλες τις επί μέρους ασχολούμενες ειδικότητες:
Οι αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες της σκληράς μήνιγγος του ενήλικα διαθέτουν ένα πλεγματοειδές (δυσπλαστικό κατά την αγγειογραφική ορολογία) τροφοφόρο αρτηριακό δίκτυο, αλλά θεωρούνται επίκτητες παθήσεις και η φλεβική παροχέτευσής τους είναι μονήρης (αγγειογραφικός χαρακτήρας των αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών και όχι των αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών). Στην αγγλοσαξονική βιβλιογραφία αναφέρονται ως dural arteriovenous malformations, (σκληρίδιες αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες - όρος ο οποίος βασίζεται στην αγγειοαρχιτεκτονική τους όπως αυτή αναδεικνύεται στην αγγειογραφία), ενώ στην Γαλλική βιβλιογραφία αναφέρονται ως Fistules arterioveineuses durales (σκηρίδιες αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες - ο όρος βασίζεται στον επίκτητο χαρακτήρα της βλάβης αγνοώντας τα αγγειογραφικά κριτήρια.
Επειδή ο στόχος σε όλες τις περιπτώσεις είναι η θεραπευτική προσπέλαση, η οποία απαιτεί μια αντικειμενική κατάταξη των ενδοκρανίων αρτηριοφλεβωδών βλαβών με βάση την αγγειακή αρχιτεκτονική τους (δεν μπορεί κανείς να θεραπεύσει μία βλάβη, τη φύση της οποίας δεν είναι σε θέση να κατανοήσει), προτείνουμε μια κατάταξη των ενδοκρανίων αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών και δυσπλασιών για την καθημερινή πράξη, η οποία κρίνουμε ότι διαθέτει την απλούστερη και εναργέστερη αγγειοαρχιτεκτονική ανάλυση αυτών των παθήσεων, ανεξάρτητα με την αιτιολογία τους.
Γ. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΑΓΓΕΙΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
- Η ανάλυση των αγγειακών βλαβών από εμάς γίνεται με βάση την εικόνα τους στην εκλεκτική εγκεφαλική αγγειογραφία.
- Θεωρούμε ότι η ανάλυση και η ερμηνεία μιας αρτηριοφλεβώδους βλάβης, πρέπει να γίνεται αναφορικά με το συνολικό μορφολογικό χαρακτήρα της βλάβης. Οι υπερεκλεκτικοί καθετηριασμοί μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση στην ερμηνεία των πληροφοριών.
- Κάθε βλάβη αναλύεται και ταξινομείται με βάση τη μορφολογία του διαμερίσματος της αρτηριακής τροφοδοσίας και του διαμερίσματος της πρωτογενούς φλεβικής παροχέτευσης.
- Κάθε αρτηριοφλεβώδη βλάβη καθορίζεται από δύο στοιχεία: την αγγειαρχιτεκτονική της και τη θέση της σε σχέση με τον εγκεφαλικό ιστό:
Αγγειοαρχιτεκτονικοί τύποι αρτηριοφλεβωδών βλαβών:
H βλάβη, η οποία θεωρείται ως μορφολογική μονάδα αναφοράς, σε όλες τις περιπτώσεις ονομάζεται αρητριοφλεβώδης επικοινωνία (shunt). Στην πραγματικότητα όλες οι αρτηριοφλεβώδεις βλάβες εμπεριέχουν παθολογικές επικοινωνίες μεταξύ αρτηριών και φλεβών.
Με βάση τα ανωτέρω διακρίνουμε τρείς κατηγορίες αρτηριοφλεβωδών βλαβών:
1η κατηγορία: Αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες: περιλαμβάνει τις αρτηριοφλεβώδεις βλάβες, στις οποίες τα τροφοφόρα αρτηριακά στελέχη τα οποία επικοινωνούν με την παροχετευτική φλέβα, δεν υπερβαίνουν τα τρία σε αριθμό.
2η κατηγορία: Αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες : αυτές χαρακτηρίζονται από μια πλεγματοειδή διάταξη των τροφοφόρων αρτηριών, οι οποίες είναι πολλές τον αριθμό, αλλά καταλήγουν όλες στο τοίχωμα μιας μοναδικής παροχετευτικής φλέβας.
3η κατηγορία: Αρτηριοφλεβιδιακές επικοινωνίες: αυτές χαρακτηρίζονται από μια πλεγματοειδή διάταξη πολλαπλών τροφοφόρων αρτηριδίων κάθε ένα από τα οποία επικοινωνεί με ένα αντίστοιχου μεγέθους φλεβίδιο. Το σύνολο των φλεβιδίων συλλέγεται τελικά από μια ή περισσότερες παροχετευτικές φλέβες.
Τέλος η κατάταξη συμπληρώνεται με την εντόπιση της βλάβης, σε σχέση με τον εγκεφαλικό ιστό και τα περιβλήματά του και χαρακτηρίζεται σαν φλοιώδης, ενδοπαρεγχυματική ή ενδοσκληρίδια.
Με βάση την ανωτέρω κατάταξη λοιπόν, σημειολογικά: οι καρωτιδοσηραγγώδεις και οι φλοιώδεις επικοινωνίες αντιστοιχούν, οι πρώτες σε σκληρίδιες (dural) αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες και οι δεύτερες σε χοριοειδείς (pial) αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες.
Το πλείστον των εγκεφαλικών αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών είναι από πλευράς αρχιτεκτονικής αρτηριοφλεβιδιακού τύπου επικοινωνίες και εδράζονται στην επιφάνεια ή και εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος.
Οι επικοινωνίες της ενδοκράνιας σκληράς μήνιγγος και οι πλεγματοειδείς αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες της φλέβας του Γαληνού, αποτελούν αρτηριοφλεβικού τύπου αρτηριοφλεβώδη επικοινωνίες της σκληράς μήνιγγος στην πρώτη περίπτωση και ενδοεγκεφαλικής στη δεύτερη.
Τέλος πολλές αγγειοαρχιτεκτονικές μορφές μπορεί να συνυπάρχουν σε ορισμένες παθολογικές οντότητες.
Οσον αφορά δε στον προσδιορισμό "δυσπλαστικός" πιστεύουμε ότι δεν έχει θέση στον σημειολογικό ορισμό των αρτηριοφλεβικών βλαβών. Αναφέρεται καθαρά στην αιτιολογία της βλάβης και πρέπει να χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίζει μόνο τις συγγενούς αιτιολογίας βλάβες.
Δ. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ
Η θεραπευτική αντιμετώπιση και η ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων, καθιστά αναγκαία την ύπαρξη μιας σχετικά απλής, αλλά ακριβούς αγγειοαρχιτεκτονικής κατάταξης των ενδοκράνιων αρτηριοφλεβωδών βλαβών. Από πλευράς θεραπευτικής προσέγγισης, η σημασία της αγγειοαρχιτεκτονικής κατάταξης είναι θεμελιώδης:
Η προσέγγιση αρτηριοφλεβιδιακών επικοινωνιών (αυτές τις οποίες συνήθως αποκαλούμε εγκεφαλικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες), είναι εφικτή μόνο από την αρτηριακή πλευρά της βλάβης. Η φλεβική προσπέλαση αντενδείκνυται αυστηρά, λόγω του αιμοδυναμικού χαρακτήρα των βλαβών αυτών. Η απόφραξη της φλεβικής παροχέτεσης χωρίς την προηγούμενη διακοπή της αρτηριακής του τροφοδοσίας, θα κατέληγε σε υπερβολική αύξηση της πίεσης εντός των παθολογικών επικοινωνιών, με αποτέλεσμα τη ρήξη της βλάβης. Αυτή είναι και η βασική αρχή στη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των βλαβών.
Η φλεβική παροχέτευση πρέπει να διατηρηθεί μέχρι ότου απολινωθεί το σύνολο των αρτηριακών παροχών. Η πρώϊμη απολίνωσή της θα οδηγήσει σε ρήξη και αιμορραγία της αγγειωματώδους φωλεάς. Αντίθετα οι αρτηριοφλεβώδεις και οι αρτηριολο-φλεβώδεις επικοινωνίες, είναι δυνατό να αντιμετωπισθούν θεραπευτικά και με αρτηριακή και με φλεβική προσπέλαση. Πράγματι ο καθετηριασμός της πρωτογενούς φλεβικής παροχέτευσης, επιτρέπει τη τοποθέτηση των υλικών εμβολισμού στο σημείο εισόδου των αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών και την οριστική απόφραξή τους.
copyright © 2002
