Κακοήθεις όγκοι του εγκεφάλου

ΣΠΥΡΟΣ Δ. ΤΖΑΝΗΣ
Νευροχειρουργός

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν απο κακοήθη όγκο του εγκεφάλου αποτελούν το μεγαλύτερο τμήμα της γενικής νευροχειρουργικής πρακτικής. Πιθανόν αυτό να οφείλεται στην φύση της νόσου και στην απουσία καταλλήλου θεραπευτικής αντιμετώπισης αυτής. Τα τελευταία 20 χρόνια έχει πραγματοποιηθεί μεγάλη πρόοδος στην ακτινολογική διάγνωση της νόσου, η έκβαση ομως των ασθενών βελτιώθηκε ελάχιστα. Η πληθώρα των θεραπευτικών μεθόδων, η πολυπλοκότητα των παθολογικών ταξινομήσεων και η απουσία αντικειμενικής αξιολόγησης των αποτελεσμάτων

δυσκολεύουν την απόφαση του νευροχειρουργού στην επιλογή της καταλλήλου θεραπείας. Γι' αυτό κάθε απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται και η θεραπευτική προσπάθεια θα πρέπει να βελτιώνει ουσιαστικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς και οχι μόνο να την επιμηκύνει.

Τα γενικά ιστολογικά κριτήρια της κακοήθειας, εφαρμόζονται και για τα νεοπλάσματα του Κ.Ν.Σ., αλλά ο βαθμός και η σοβαρότητα της ιστολογικής εικόνος και η εξατομικευμένη συμπεριφορά των, προσδίδει σημαντικές δυσκολίες στην ιστολογική τους ταξινόμηση. Η κρανιακή κοιλότητα είναι περιορισμένος χώρος, ανελαστικός και ως εκ τούτου η ανάπτυξη χωροκατακτητικής εξεργασίας έστω και αν έχει ιστολογικά χαρακτηριστικά "καλοήθειας" ή και ελάχιστα κακοήθη ιστολογικά ευρήματα, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς λόγω της θέσεως της. Σε αντίθεση, άλλοι ιστολογικά κακοήθεις όγκοι, που για άγνωστους εως τώρα λόγους παρουσιάζουν βραδεία εξέληξη, έχουν καλοηθέ-στερη έκβαση. Ως εκ τούτου η πρόγνωση και η αντιμετώπιση θα πρέπει να καθοδηγήται σε συνδυασμό, απο την κλινική κατάσταση και την ηλικία του ασθενούς αφ'ενος, την εντόπιση και την ιστολογική εικόνα του όγκου αφ'ετέρου.

2. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

Με εξαίρεση το μηνιγγικό σάρκωμα (κακόηθες μηνιγγίωμα) οι πρωτοπαθείς όγκοι του εγκεφάλου προέρχονται απο τον ιστό του νευροεξωδέρματος και ταξινομούνται γενικά ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του κυττάρου απο το οποίο προέρχονται ή ανάλογα με τον βαθμό διαφοροποιήσεως των προσδιορισμένων κυττάρων. Η ιστορία και η εξέληξη της ιστολογικής ταξινόμησης των όγκων του νευροεξωδέρματος παρουσιάζει αξιοσημείωτο ενδιαφέρον και συμβάλει σημαντικά στην κατανόηση των προσφάτων προβλημάτων της ταξινόμησης των. Η χρήση του όρου "γλοίωμα"εχει οδηγήση σε μεγάλη σύγχιση. Η λέξη αυτη στο παρελθόν περιελάμβανε όλους τους όγκους του νευροεξωδέρματος, ενω σήμερα περιλαμβάνει μόνο τους όγκους που προέρχονται απο την νευρογλοία δηλαδή το αστροκύττωμα, το επενδύμωμα και το ολιγοδενδρογλοίωμα.

O Virchow εισήγαγε τον όρο γλοίωμα και περιέγραψε δυο τύπους όγκων το γλοίωμα και το σάρκωμα. Το γλοίωμα που περιέγραψε είχε βραδεία εξέληξη, συχνά ογκώδες,με ασαφή όρια, χωρίς απαραίτητα να καταστρέφει την φυσιολογική αρχιτεκτονική και η μικροσκοπική εξέταση παρουσίαζε δίκτυο γλοιακών ινών, κυτταροβρίθεια και κατά τόπους ευθραστότητα. Η περιγραφή αυτή αντιστοίχει στο σημερινό αστροκύττωμα. Το σάρκωμα που περιέγραψε με νεκρώσεις εντός του όγκου, υψηλού βαθμού κυτταροβρίθεια και με διήθηση του φυσιολογικού εγκεφαλικού ιστού αντιστοιχεί στο σημερινό πολύμορφο γλοιοβλάστωμα. Ο Stroebe στο τέλος του 19ου αιώνα παράλληλα με την βελτίωση του μικροσκοπίου προσπάθησε να ταξινομήση τους όγκους του εγκεφάλου με βάση τα μορφολογικά τους χαρακτηριστικά και την εντόπιση. Το 1899 ο Storch διαχωρίζει το επενδύμωμα απο την κατηγορία των γλοιωμάτων. Αξιοσημείωτο βήμα απετέλεσε η περιγραφή απο τους Bailey και Bucy του ολιγοδενδρογλοιώματος και του μυελοβλαστώματος απο τους Bailey και Cushing. Το 1949 ο Kernohan εισαγάγει ενα σύστημα βαθμολόγησης της κακοήθειας όπως αυτή απορέει απο τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των όγκων και προσπαθεί να το συνδυάσει με την πρόγνωση των ασθενών. Στο σύστημα αυτό υπάρχουν 4 βαθμοί κακοήθειας, εξακολουθεί δε μέχρι και σήμερα να είναι το πλέον δημοφιλές σύστημα μεταξύ των νευροχειρουργών.

Τα τελευταία χρόνια έχουν πραγματοποιηθή μεγάλες προσπάθειες για την ταξινόμηση και την ονοματολογία των όγκων του εγκεφάλου με ενα νεο σύστημα, το όποιο θα αποκαλύπτει τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου, θα είναι κατανοητό απο τους νευροχειρουργούς και τους νευροπαθολογοανατόμους και ταυτόχρονα θα δεικνύει τον βαθμό κακοήθειας ο οποίος θα συνδυάζεται με την πρόγνωση. Το 1979 ο Π.Ο.Υ παρουσίασε νέα ταξινόμηση των όγκων που αντικατέστησε αυτή του Kernohan η οποία τώρα χρησιμοποιήται κυρίως στην αξιολόγηση της χημειοθεραπείας των όγκων. Στον πινακα 1 παρουσιάζεται η εξέληξη των συστημάτων ταξινόμησης των όγκων του εγκεφάλου.

Πίνακας 1

Η συχνότητα των όγκων του εγκεφάλου διαφέρει μεταξύ των δυο φύλων. Για το αστροκύττωμα και το γλοιοβλάστωμα έχει υπολογισθεί οτι μεταξύ των ηλικιών 25-54 η αναλογία ανδρών:γυναικών είναι 1,86:1, ενω το μεγαλύτερο ποσοστό των άνδρων πάσχει απο μυελοβλάστωμα (Penman & Smith 1954). Η συχνότητα του γλοιώματος ποικίλει με την ηλικία. Το μυελοβλάστωμα είναι ο συχνότερος όγκος στα παιδιά, το γλοιοβλάστωμα σε άτομα της μέσης ηλικίας, ενώ το αστροκύττωμα παρουσιάζει δυο εξάρσεις: α. στα παιδιά με συχνότερη εντόπιση στην παρεγκεφαλίδα και β. στους ενήλικες με εντόπιση στα εγκεφαλικά ημισφαίρια. Οι Penman & Smith επίσης αναφέρουν οτι το αριστερό ημισφαίριο προσβάλεται συχνότερα απο το δεξιό και απο τους λοβούς ο κροταφικός. Ο Ostertag συσχετίζει τον τύπο και την εντόπιση του όγκου με το φυλογενετικά αρχέγονο τμήμα του εγκεφάλου. Δεν υπάρχουν ομως μέχρι σήμερα σαφείς ενδείξεις για κληρονομική επιβάρυνση των ατόμων με γλοίωμα.

Πρόσφατες μελέτες ανατρέπουν την παλαιά άποψη οτι τα γλοιώματα δεν δίδουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Το μυελοβλάστωμα μεθίσταται τόσο κατά μήκος του μυελικού σωλήνος, όσο και σε άλλα όργανα του σώματος. Τα γλοιώματα μεθίστανται επίσης στα οστά, τους λεμφαδένες,τους πνεύμονες, το ήπαρ και τους νεφρούς. Οι οστικές μεταστάσεις ειναι συχνότερες στο μυελοβλάστωμα, προκαλούν ισχυρό άλγος και εξεσημασμένη οστεοσκλήρυνση.

3.ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΥΠΕΡΣΚΗΝΙΔΙΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

3α.ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ

Αυτός ο όγκος και το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα αποτελούν τα συχνότερα γλοιώματα. Το αστροκύττωμα αναπτύσεται σε όλους τους λοβούς του εγκεφάλου και η ιστολογική του εικόνα επιρεάζεται απο τον λοβό που φιλοξενείται. Εφ'όσον δεν εμφανιστούν αναπλαστικά χαρακτηριστικά ο όγκος αναπτύσεται βραδέως και τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν μέχρι και 3 χρόνια. Αλλες φορές παραμένει χωρίς συμπτώματα, χωρίς επέκταση και η τυχόν εξαίρεση του μπορεί να οδηγήση σε κακοήθη εξαλλαγή.

Στα εγκεφαλικά ημισφαίρια ο όγκος αναπτύσεται με την μορφή μάζης με ασαφή όρια και με χρώμα κίτρινο ή ελαφρώς διάφορο απο την λευκή ουσία. Ο όγκος είναι συνήθως ανάγγειος, με σύσταση στερεά, ινώδη ή ελαστική και φέρει μικρές εναποθέσεις ασβεστίου που προσδίδουν την χαρακτηριστική αμμώδη υφή κατά την ψηλάφηση. Οι Martin & Lemmen το 1959 μελέτησαν την συχνότητα των ασβεστώσεων στους όγκους του εγκεφάλου και ανεκάλυψαν οτι 16% των υπερσκηνιδίων αστροκυττωμάτων παρουσίαζαν μικροσκοπική εναπόθεση ασβεστίου. Στο 50% αυτών των όγκων οι ασβεστώσεις ήταν ορατές στην απλή ακτινογραφία κρανίου.

Οταν το αστροκύττωμα καταλάβει τον εγκεφαλικό φλοιό οι έλικες και οι αύλακες διαπλατείνονται και επιπεδώνονται, ο υπερκείμενος δε φλοιός γίνεται ωχρός. Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνεται η στερεά σύσταση του όγκου. Το 50% των αστροκυττωμάτων έχει κυστική μορφή. Το μέγεθος της κύστης ποικίλλει σε μέγεθος και όψη. Εμφανίζεται με την μορφή μικροκύστεων, δίκην μελλισοκηρύθρας, ή με την μορφή της μονήρους κύστεως εντός της οποίας κατασκηνώνει ο μικρός όζος του όγκου. Η κύστη περιέχει καθαρό, κιτρίνου χρώματος υγρό το οποίο πηγνύεται ταχέως μετά την αναρρόφηση του. Αυτο έχει μεγάλη κλινική σημασία, διοτι όταν το υγρό συσωρεύται ταχέως εντός της κύστεως προκαλεί αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως και επιδύνωση των συμπτωμάτων. Οταν ομως η συσώρευση του υγρού είναι βραδεία τα νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν παντελώς. Αυτό πιθανά να οφείλεται στο οτι η κύστη προκαλεί πιεστικά φαινόμενα και δεν διηθεί τον πέριξ φυσιολογικό εγκέφαλο.

Σπανιότερα είναι τα αστροκυττώματα με σαφή όρια απο τον φυσιολογικό ιστό, στρογγύλα, φαιού χρώματος, μαλθακής και ομοιογενούς υφής με ελαφρά αγγείωση. Ενεκα της συστάσεως των είναι δύσκολως η βιοψία δια βελόνης. Ο υπερκείμενος εγκέφαλος παραμένει μαλθακός κατά την ψηλάφηση. Ορισμένες φορές ο όγκος προβάλει επι της επιφανείας του εγκεφαλικού ημισφαιρίου ως φαιά μάζα, ημιδιαφανής με εύθραστα αγγεία που αιμμοραγούν εύκολα. Η ποικιλία της μακροσκοπικής εικόνος εντός του ιδίου όγκου είναι χαρακτηριστικό των αστροκύττωματων. Εντός του ιδίου όγκου συνυπάρχουν περιοχές ανάγγειες, στερεάς συστάσεως, ωχρού χρώματος, με περιοχές μαλθακής συστάσεως, νεκρωτικού ή και αιμοραγικού περιεχομένου.

Ορισμένα γλοιώματα που εντοπίζονται στα βασικά γάγγλια είναι αστροκυττώματα. Σχηματίζουν μια ομοιογενή λεία διόγκωση η οποία μπορεί να επεκταθεί αμφοτεροπλεύρως και προς το ωοειδές κέντρο και έλαβε το όνομα εγκεφαλική γλοιωμάτωση. Μια άλλη ομάδα αστροκυττωμάτων βρέθηκαν στο πρόσθιο τμήμα της ΙΙΙης κοιλίας στα παιδιά. Οι όγκοι αυτοί σχηματίζουν μια σαφώς περιγεγραμένη μάζα η οποία εφ'οσον επεκταθεί καταλαμβάνει την ΙΙΙη κοιλία και ως λοβώδη μάζα προβάλει εντός της γεφυρικής και της μεσοσκελιαίας δεξαμενής. Επίσης διηθεί το οπτικό χίασμα και τα οπτικά νεύρα. Απο πλευράς συστάσεως ο όγκος ειναι μαλθακός, ωρισμένες φορές γελατινώδης, φαιού χρώματος με ελαφρά αγγείωση και ονομάζεται εφηβικό πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα.

Στην ίδια οικογένεια ανήκουν και τα γλοιώματα του οπτικού νεύρου και του οπτικού χιάσματος που εμφανίζονται με συχνότητα 75% σε ασθενείς ηλικίας >12 χρονών. Είναι όγκος ατρακτοειδούς μορφής που καταλαμβάνει το οπτικό νεύρο και επεκτείνεται προς τα πρόσω στον βολβό του οφθαλμού και προς τα οπίσω στο οπτικό τρήμα. Διευρύνει το οπτικό τρήμα και εισέρχεται ενδοεγκεφαλικά λαμβάνοντας την μορφή κλεψύδρας. Δυνατόν να επεκταθεί προς το οπτικό χίασμα, την ΙΙΙη κοιλία και μέχρι τα βασικά γάγγλια. Η βιολογική συμπεριφορά των αστροκυττωμάτων των βασικών γαγγλίων, του οπτικού νεύρου, του οπτικού χιάσματος και του προσθίου τριτημορίου της ΙΙΙης κοιλίας ειναι ιδία και πολλές φορές είναι δύσκολο να βεβαιωθεί η προέλευση του όγκου.

Οι ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ τύποι του αστροκυττώματος έχουν μελετηθεί απο τους Weller & McLellan(1983).

-ΠΡΩΤΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟ αστροκύττωμα: συχνά έχει μαλθακή, γελατινώδη σύσταση και συνίσταται απο κύτταρα με λεπτές πρωτοπλασματικές αποφυάδες οι οποίες διαπλέκονται μεταξύ τους και σχηματίζουν δίκτυο. Υπάρχουν λίγα γλοιακά ινίδια εντός του κυτταροπλάσματος των αποφυάδων και τα κύτταρα συχνά διαχωρίζονται μεταξύ τους με μικροκυστικές κοιλότητες. Παρα την ποικιλία στο μέγεθος και την μορφή του πυρήνα, τα κύτταρα έχουν κανονικούς και σφαιρικούς πυρήνες.

-ΙΝΙΔΩΔΕΣ αστροκύττωμα: έχει μαλθακή σύσταση και ομοιάζει με το πρωτοπλασματικό αστροκύττωμα, αλλά οι αποφυάδες του περιέχουν περισσότερα γλοιακά ινίδια. Ορισμένοι όγκοι είναι στεράς συστάσεως, ελαστικοί, με αθροίσματα ατρακτοειδούς μορφής αστροκυττάρων που περιέχουν μεγάλες ποσότητες ενδοκυτταρίων γλοιακών ινιδίων.

-ΠΙΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ αστροκύττωμα: ποικιλία του ινιδώδους αστροκυττώματος, το οποίο φέρει επιμήκη, πεπαχυμένη, εωσινόφιλο πρωτοπλασματική αποφυάδα (Rosenthal fibers).

-ΓΕΜΙΣΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ αστροκύττωμα: τα κύτταρα του όγκου έχουν άφθονο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα και έκκεντρο πυρήνα. Φαίνονται σαν τα υπερτροφικά αστροκύτταρα που απαντώνται σε περιοχές που ο εγκέφαλος έχει υποστεί αλλοίωση. Ο τύπος αυτός των γεμιστοκυττάρων απαντάται κατά το μάλλον ή ήττον και στους παραπάνω τύπους των αστροκυττωμάτων. Ο τύπος αυτός του αστροκυττώματος εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς που πάσχουν απο οζώδη σκλήρυνση. Καιτοι ιστολογικά καλοήθης, ωρισμένες φορές υφίσταται κακοήθη εξαλλαγη.

Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αναγνωρίζει εύκολα τα γλοιακά ινίδια εντος του κυτταροπλάσματος και συμβάλει σημαντικά στην ιστολογική ταυτοποίηση του όγκου. Η ταυτοποίηση και ο βαθμός διαφοροποιήσεως των αστροκυττάρων αποτελούν τους χαρακτήρες με τους οποίους καθορίζεται ο βαθμός κακοήθειας αυτών των όγκων.

3β.ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟ ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ ΚΑΙ ΓΛΟΙΟΒΛΑΣΤΩΜΑ ΠΟΛΥΜΟΡΦΟ

Καίτοι τα υπάρχοντα ιστολογικά χαρακτηριστικά αυτών των όγκων επιτρέπουν των διαχωρισμό τους, εν τουτοις πολλές φορές καθίσταται δυσχερής αναγνώριση τους και η, απο τους νευροπαθολογοανατόμους, προτεινόμενη διάγνωση δεν συσχετίζεται με την πρόγνωση. Ο μακροσκοπικός διαχωρισμός είναι αδύνατος, η συμπεριφορά όμως αυτών των όγκων και η αντιμετώπιση των ασθενών είναι όμοια. Πέραν αυτού, το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα μπορεί να θεωρηθεί ως μια εξτρεμιστική μορφή του αναπλαστικού αστροκυττώματος, το οποίο μετέπεσε σε υψηλό βαθμό κακοηθείας. Η κακοήθεια δυνατόν να αφορά τμήμα ή και ολόκληρο τον όγκο. Κατά πλειοψηφία εντοπίζονται στον μετωπιαίο και τον κροταφικό λοβό, 20% στον βρεγματικό λοβό και ελάχιστα στον ινιακό λοβό. Αυτοί οι όγκοι εντοπίζονται σε όλο τον εγκέφαλο αλλά συχνότερα καταλαμβάνουν το ωοειδές κέντρο. Σχηματίζουν περιγεγραμένη, στρογγυλή ροδόχρους μάζα, στεράς συστάσεως η οποία διηθεί τον εγκεφαλικό ιστό, περιβάλεται απο οίδημα, διαπερνά τις εν τω βάθει σχισμές, οπως την σχισμή του Sylvius και τέλος διέρχεται δια μέσου του μεσολοβίου και διηθεί το αντίθετο ημισφαίριο ή επεκτείνεται προς την έσω κάψα και καταλαμβάνει τα βασικά γάγγλια. Οταν εξορμάται απο τα βασικά γάγγλια μπορεί να διηθήση την ΙΙΙη κοιλία,να προβάλει εντός αυτής ως εξωφυτική μάζα και να επεκταθεί προς την έσω κάψα και προς το εγκεφαλικό στέλεχος.

Η υφή του όγκου ποικίλλει. Κατά τόπους είναι σκληρή και ινώδους συστάσεως, με πολλά διαφραγμάτια και με μεγάλα αγγεία, και αλλαχού ειναι ομοιογενής, μαλθακή διαφανής φαιοροδόχρου χρώματος μάζα. Πιθανόν να υπάρχουν κοιλότητες με υγρό που ομοιάζει με πύον, το τοίχωμα δε της κοιλότητος είναι ανώμαλο και νεκρωτικό. Αλλες περιοχές του όγκου είναι εντόνως αγγειοβριθείς και ευθύνονται για τις αιφνίδιες ενδοογκικές αιμορραγίες που οδηγούν μερικές φορές στον θάνατο του ασθενούς. Η αγγειοβρίθεια επεκτείνεται και πέραν των μακροσκοπικών ορίων του όγκου, εντος του περιξ εγκεφαλικού ιστού ο οποίος είναι μαλθακός και αποτελεί το περιφερικό όριο του όγκου. Αυτη την περιφερική ζώνη χρησιμοποιεί ο νευροχειρουργός για την εξαίρεση του όγκου. Το διαχωριστικό αυτό όριο είναι απατηλό, διοτι ο όγκος έχει ήδη διηθήση μεγαλύτερη έκταση που δεν είναι ορατή με τα μεσα που διαθέτουμε σήμερα. Οταν ο όγκος διηθήση τον εγκεφαλικό φλοιό σε ένα ή και περισσότερα σημεία, εμφανίζεται ως ερυθρά ή φαιά μάζα, περιβαλλομένη απο αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) με την μορφή δικτύου. Επίσης υπάρχουν και αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες οι οποίες εμφανίζονται με την μορφή των "κόκκινων φλεβών" και περιέχουν αρτηριακό αίμα που εκτρέπεται απο τον όγκο χωρίς την αποοξυγόνωση του στα τελικά τριχοειδή. Ο όγκος ορισμένες φορές διηθεί την υπερκειμένη σκληρά μήνιγγα, συμφύεται με αυτή και δημιουργεί νεοαγγείωση και έτσι δυσχεραίνεται η διάνοιξη της μήνιγγος κατά την επέμβαση. Τελος ορισμένοι όγκοι αντί υγρού εντος της κοιλότητος έχουν νεκρωμένο ιστό και αναπτύσουν δορυφορικά οζίδια σε απομεμακρυσμένες, απο την κυρία μάζα του όγκου, περιοχές του εγκεφάλου.

Οι ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ χαρακτήρες αυτών των όγκων πληρούν εξ'ολοκλήρου την έννοια της κακοήθειας. Χαρακτηρίζονται απο ποικιλία σε μέγεθος και μορφή των κυττάρων, ανωμαλία των πυρήνων και υπερχρωμία, πολλαπλές και ανώμαλες μιτώσεις, σχηματισμούς γιγαντοκυττάρων, νεοαγγείωση, εκτεταμένη νέκρωση και δημιουργία αθροίσματος κυττάρων που δίδουν την εικόνα των ψευδοστηλών. Ενεκα της μεγάλης αναπλασίας είναι πολύ δύσκολο να προσδιορισθεί ο τύπος του αρχικού κυττάρου του όγκου με την χρήση μονο του μικροσκοπίου, γι'αυτο απαιτείται προσδιορισμός της οξίνου πρωτείνης της μυελίνης (GFAP) με ανοσοιστοχημικές μεθόδους. Υπαρχουν κάποιες ενδείξεις οτι η διηθητικότητα αυτών των όγκων σχετίζεται με την παρουσία στο βιοψικό υλικό μικρών αναπλαστικών κυττάρων (Giangaspero & Burger 1983).Σε ορισμένους όγκους ανευρίσκονται ανώμαλα,πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα κατά πλειοψηφία, γι'αυτό και ονομάζονται γιγαντοκυτταρικά γλοιοβλαστώματα.

Όλα τα γλοιοβλαστώματα είναι διηθητικά,με ασαφή όρια και παρά την υψηλή κακοήθεια δίδουν μεταστάσεις σπάνια. Η κύρια οδός διασποράς είναι το εγκέφαλο - νωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και εναποθέσεις κυττάρων του όγκου δυνατόν να βρεθούν στον υπαραχνοειδή χώρο, στο επένδυμα των κοιλιών και στον σπονδυλικό σωλήνα. Εξωκρανιακές μεταστάσεις στους πνεύμονες και τα οστά είναι σπάνιες και αποτελούν την εξαίρεση (Rubinstein 1967).

3γ.ΟΛΙΓΟΔΕΝΔΡΟΓΛΟΙΩΜΑ

Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα αυτού του όγκου περιεγράφηκαν απο του Bailay & Bucy το 1929. Ειναι όγκος του ενήλικος με μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίσεως μεταξύ των 30-50 ετών. Προσβάλει τα εγκεφαλικά ημισφαίρια και κατά το 1/3 τους μετωπιαίους λοβούς και κατά το 1/10 εντοπίζεται υποσκηνίδια. Ο ρυθμός αυξήσεως ποικίλλει και η διάρκεια των συμπτωμάτων κυμαίνεται απο μερικούς μήνες μέχρι και 20 χρόνια. Περισσότερο απο όλους τους όγκους του εγκεφάλου το ολιγοδενδρογλοίωμα περιέχει εναποθέσεις ασβεστίου που απεικονίζονται ακτινολογικά σε ποσοστό 40% των περιπτώσεων.

O όγκος σχηματίζει στρογγυλή, καλά περιγεγραμένη μάζα φαιοροδόχρωου χρώματος, με καλώς περιγεγραμένα όρια, που δύσκολα διαχωρίζεται απο το αστρο-κύττωμα. Η σύσταση του όγκου ποικίλλει. Συχνά διαπιστούται αμμώδης αίσθηση κατα την ψηλάφηση λόγω εναποθέσεως του ασβεστίου, καθώς και γελατινώδη υφή λόγω της βλεννώδους εκφυλίσεως που υφίσταται. Η δημιουργία κύστεων και νεκρώσεων είναι σπάνια. Καίτοι ο όγκος δεν είναι αγγειοβριθείς, αιφνίδιες αιμορραγίες ειναι συχνότερες απο οτι στο αστροκύττωμα, είναι δε θανατηφόρες. Ο όγκος συχνά καταλαμβάνει το ωοειδές κέντρο σπάνια όμως προβάλει εντος των πλαγίων κοιλιών. Εαν επεκτεθεί προς τις κοιλίες διασπείρεται δια του ΕΝΥ και δίδει μεταστάσεις.

Η ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ εικόνα συνίσταται απο κύτταρα μικρά, στρογγυλά, πολυπληθή που διακόπτονται απο ένα ομαλό δίκτυο αγγείων. Οι πυρήνες των κυττάρων ομοιάζουν με τους πυρήνες των φυσιολογικών κυττάρων, καίτοι οχι σπάνια εμφανίζονται μεγαλύτεροι. Είναι στρογγυλοί, βαθυχρωματικοί πυρήνες που περιβάλονται απο καθαρο και διαυγές κυτταρόπλασμα. Τα κύτταρα διαχωρίζονται σαφώς μεταξύ τους και ο πυρήνας φαίνεται να επιπλέει εντός του κυτταροπλάσματος. Ο όγκος είναι σαφώς περιγεγραμμένος απο τον πέριξ φυσιολογικό ιστό χωρίς να τον διηθεί. Ορισμένα ομως ολιγογενδρογλοιώματα διηθούν τον εγκέφαλο ακτινωτά και μερικές φορές τοποθετούνται παράλληλα με τις ίνες της λευκής ουσίας και τα νευρικά κύτταρα του φλοιού.

Αμιγές ολιγοδενδρογλοίωμα είναι σπάνιο. Τα περισσότερα φέρουν μικτό πληθυσμό κυττάρων απο αστροκύτταρα και ολιγοδενδρογλοιοκύτταρα. Στην αναπλαστική μορφή του όγκου ανευρίσκονται κύτταρα ανώμαλα, συχνά ωοειδή, ποικίλου μεγέθους και περιεκτικότητος σε χρωματίνη. Μιτώσεις, άτυπα κύτταρα, νεοαγγείωση και νεκρωτικές περιοχές χαρακτηρίζουν την αναπλαστικη μορφή του όγκου. Προιούσης της αναπλασίας η εμφάνιση του όγκου θυμίζει το γλοιοβλάστωμα. Πολλές φορές, λόγω της εντόνου αναπλασίας αυτός ο όγκος δύσκολα διαχωρίζεται απο τους εμβρυικούς όγκους.

Η εναπόθεση των αλάτων ασβεστίου εντος του όγκου αρχίζει απο τον περιτριχοειδικό χώρο και εν συνεχεία επεκτείνεται δημιουργώντας δίκτυο ασβεστοσφαιριδίων. Πολλές φορές τα άλατα ασβεστίου καταλαμβάνουν μεγάλη έκταση εντός του παρεγχύματος του όγκου με ταυτόχρονο μείωση του αριθμού των κυττάρων του όγκου στην περιοχή που αναπτύσονται τα ασβεστοσφαιρίδια.

3δ.ΕΠΕΝΔΥΜΩΜΑ

Το όνομα επενδύμωμα φανερώνει και την προέλευση αυτών των όγκων που παράγονται απο τα κύτταρα που επενδύουν το κοιλιακό σύστημα. Μπορούν ομως να αναπτυχθούν και εντός των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Ενώ το συχνότερο υποσκηνίδια εντοπιζόμενο επενδύμωμα απαντάται στα παιδιά, τα υπερσκηνίδια επενδυμώματα είναι συχνότερα στους νεαρούς ενήλικες. Εχοντας ως αφετηρία το κοιλιακό σύστημα μπορούν να επεκτείνονται προς τα ημισφαίρια ή να καταλαμβάνουν όλη την κοιλία απο την οποία εξορμώνται και να προκαλούν διάταση αυτής. Μακροσκοπικά ο όγκος είναι καλά περιγεγραμένος όταν κείται εντός της κοιλίας, και οταν επεκτείνεται προς τα ημισφαίρια υπάρχει το χαρακτηριστικό όριο διαχωρισμού του παθολογικού απο τον φυσιολογικό ιστό.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ το επενδύμωμα συνίσταται απο επενδυματικά κύτταρα και νευρογλοιακό υπόστρωμα σε ποικίλη αναλογία. Μικροσκοπικά διακρίνουμε δυο είδη επενδυμώματος:

1. την κλασσική μορφή που εντοπίζεται στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό και

2. το μυξοθηλωματώδες επενδύμωμα του τελικού νηματίου.

Το κλασσικό επενδύμωμα είναι κυτταροβριθές, με μικρο και βαθυχρωματικό πυρήνα. Τα επενδυματικά κύτταρα χαρακτηρίζονται απο την ύπαρξη των κυτταροπλασματικών βλεφαρίδων η αφθονία των οποίων δημιουργεί ιστολογική εικόνα όμοια με την εικόνα του καλά διαφοροποιημένου αστροκυττώματος. Διαφοροδιαγνωστικό ομως στοιχείο είναι ο περιαγγειακός προσανατολισμός των βλεφαρίδων, ο οποίος δημιουργεί περιαγγειακή, ηωσινόφιλο, απύρηνη ζώνη γνωστή ως "περιαγγειακή ψευδοροζέτα". Το δεύτερο χαρακτηριστικό γνώρισμα του κλασσικού επενδυμώματος είναι τα κυβοείδη κύτταρα που σχηματίζουν τις επιθηλιακές επιφάνειες στις οποίες περιλαμβάνονται οι μικρές αύλακες, γνωστές ως αληθής επενδυματικές ροζέτες και οι θηλωματώδεις προσεκβολές.

Το στρώμα συνίσταται απο υποεπενδυματική γλοία και υπερισχύουν τα αστροκύτταρα και τα γλοιακά ινίδια που σχηματίζουν πυκνό δίκτυο. Συνυπάρχουν επίσης και συστατικά της ολιγοδενδρογλοίας. Το αδιαφοροποίητο επενδύμωμα παρουσιάζεται με έντονο πυρηνικό πολυμορφισμό, υπερχρωμία και επεκτείνεται διαμέσου του ΕΝΥ δίδοντας έτσι απομεμακρυσμένες μεταστάσεις. Ξεχωριστή νοσολογική οντότητα είναι το υποεπενδύμωμα. Αναπτύσεται σαν εξωφυτική μάζα στο πρόσιο τμήμα των πλαγίων κοιλίων και την 4η κοιλία και αποτελει συνήθως νεκροτομικό εύρημα.

3ε. ΝΕΥΡΟΓΛΟΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν το γαγγλιονεύρωμα και το γαγγλιογλοίωμα. Οι νευρώνες αποτελούν το κύριο συστατικό αυτών των όγκων. Συνυπάρχει επίσης για στηρικτικούς λόγους νευρογλοιακός ιστός. Είναι συχνότεροι στα νεαρά άτομα και εντοπίζονται στο έδαφος της ΙΙΙης κοιλίας και δι'αυτης σε όλο τον εγκέφαλο. Ο ρυθμός αύξησης των όγκων είναι γενικά βραδεία.

Για την ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ διάγνωση των νευρογλοιακών όγκων θα πρέπει να διασαφηνίσουμε εάν τα νευρικά κύτταρα του όγκου είναι έκτοπα και ανώμαλα. Πρέπει να βρούμε νευρικά κύτταρα στον όγκο που δεν ανήκουν στην εξεταζομένη περιοχή, να παρουσιάζουν άτυπους χαρακτήρες οπως, πολλαπλοί πυρήνες και ανώμαλες αποφυάδες για να μπορέσουμε να χαρακτηρίσουμε το ιστολογικό παρασκεύασμα παθολογικό. Οι χαρακτήρες της κακοήθειας καθορίζονται απο τα στοιχεία της νευρογλοίας, η οποία φαίνεται να ελέγχει και την κλινική συμπριφορά των όγκων.

Τελος ειδική και σπάνια κατηγορία όγκων είναι οι εμβρυικοί ή όγκοι του αρχέγονου εξωδέρματος, οι οποίοι σπάνια εντοπίζονται υπερσκηνίδια και εμφανίζονται αποκλειστικά στα παιδιά >10 ετών. Εμφανίζουν μεγάλο μέγεθος και προκαλούν συμπτώματα όταν εντοπίζονται στον μετωπιαίο ή τον βρεγματικό λοβό και όταν παρεκτοπίζουν το κοιλιακό σύστημα. Πρόκειται για καλά περιγεγραμένους όγκους που ασκούν χωροκατακτητική δράση και ελάχιστη διηθητική και μεθίστανται διαμέσου του ΕΝΥ.

4.ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΥΠΕΡΣΚΗΝΙΔΙΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ

Η ακριβής κλινική διάγνωση των όγκων του εγκεφάλου εξαρτάται ουσιαστικά απο την λεπτομερή λήψη του ιστορικού και λιγότερο απο τα κλινικά ευρήματα. Ατυχώς ακόμη και σήμερα την εποχή της υψηλής διαγνωστικής τεχνολογίας, οι γενικοί ιατροί στους οποίους κατ'αρχάς καταφεύγουν οι ασθενείς, αδυνατούν να εκτιμήσουν, να αξιολογήσουν τα συμπτώματα και να κατευθύνουν τον πάσχοντα για περαιτέρω διερεύνηση.

Τα υπερσκηνίδια νεοπλάσματα εκδηλώνονται με διάφορα κλινικά συμπτώματα τα οποία μπορούν να ταξινομηθούν σε 4 κλινικά σύνδρομα.

1. Αύξηση ενδοκρανίου πιέσεως

2. Εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις

3. Διαταραχές ανωτέρων ψυχικών λειτουργιών και ειδικά σύνδρομα των λοβών του εγκεφάλου

4. Συστηματικές διαταραχές

ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΟΥ ΠΙΕΣΕΩΣ:Ο όρος "ενδοκράνιος πίεση" εισήχθει για την περιγραφή της πιέσεως του ΕΝΥ εντος του κρανίου και συχνότερα μετράται δια οσφυονωτιαίας παρακεντήσεως. Η φυσιολογική ΕΚΠ του ενήλικος κυμαίνεται απο 0-15mmHg (0-2kPa). Η αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως αποτελεί επείγουσα νοσολογική οντότητα και πρέπει να αντιμετωπίζεται ταχύτατα άσχετα με την αιτία που την προκαλεί.

ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ είναι το συχνότερο σύμπτωμα της ενδοκρανίου υπερτάσεως. Εμφανίζεται κυρίως τις πρωινές ώρες αμμέσως μόλις ο ασθενής σηκωθεί απο το κρεβάτι ή άλλες φορές ο ασθενής ξυπνά με κεφαλαλγία. Υποχωρεί μετά πάροδο λίγης ώρας και εν συνεχεία επανεμφανίζεται και εγκαθίσταται σταθερά. Ειναι συνήθως μετωπιαίας ή κροταφικής και αμφοτεροπλεύρου εντοπίσεως, μπορεί ομως να είναι ετερόπλευρη και να επιρεάζει πάντοτε την ίδια πλευρά. Αυτό βοηθά και στην εντόπιση της βλάβης. Με την αύξηση της σοβαρότητος της κεφαλαλγίας έχουμε επέκταση της σε όλο το κρανίο με ταυτόχρονη εμφάνιση ευαισθησίας στο τριχωτό της κεφαλής. Συχνά έχει χαρακτήρες ποροξυσμικούς, εντοπίζεται ινιακά και επεκτείνεται προς τον αυχένα. Ο αυχένας καθίσταται δύσκαμπτος και η προσπάθεια για κάμψη επιδυνώνει την κεφαλαλγία. Οι όγκοι του ΟΚΒ προκαλούν τις παραπάνω εκδηλώσεις. Ο χαρακτήρας της κεφαλαλγίας άλλες φορές είναι σφύζων και επιδυνώνεται με την αλλαγή της θέσεως. Προιούσης της σοβαρότητος της κεφαλαλγίας εμφανίζονται και συνοδά συμπτώματα, όπως έλλειψη προσοχής, ελαφρά σύγχυση και παροδικά εστιακά νευρολογικά σημεία.

Ο ΕΜΕΤΟΣ εμφανίζεται στα απώτερα στάδια της νόσου και παρατηρήται συχνότερα στα παιδιά απο οτι στους ενήλικες. Σχετίζεται με όγκους του ΟΚΒ, ιδιαίτερα με αυτούς που εξορμώνται απο την 4η κοιλία, καθώς και με όγκους που προκαλούν ταχεία άνοδο της ΕΚΠ (αιμορραγία εντός του όγκου). Στα απώτερα στάδια της νόσου πιθανόν ο έμετος να οφείλεται στον ερεθισμό του κέντρου του εμέτου στον προμήκη μυελό, απο την ενδοκράνιο υπέρταση. Ο έμετος της ενδοκρανίου υπερτάσεως είναι αιφνίδιος, βίαιος, χωρίς το αίσθημα της ναυτίας και δεν είναι απαραίτητο να συνοδεύει την κεφαλαλγία.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΡΑΣΕΩΣ συνοδεύουν την αύξηση της ΕΚΠ και συνίστανται σε θόλωση της οράσεως παροδική κατ'αρχάς και συνεχή αργότερα καθώς και διαταραχή της οπτικής οξύτητος που συνοδεύει το οίδημα της οπτικής θηλής. Παρατηρούνται επίσης αμβλυωπία, η οποία επιρεάζεται απο την αλλαγή της θέσεως του ασθενούς και ημιανοψία. Οπτικές ψευδαισθησίες σπάνια συνοδεύουν την ενδοκράνιο υπέρταση, απαντώνται δε σε βλάβη του κροταφικού λοβού και συνίστανται σε φωταψίες και διαταραχάς αντιλήψεως. Η θόλωση της οράσεως πιθανόν να οφείλεται σε διπλωπία ένεκα πιέσεως του απαγωγού νεύρου και παραλύσεως του έξω ορθού μυός του οφθαλμού. Η πλευρά της πάρεσης δεν αντιστοιχεί απαραίτητα και με την πλευρά της βλάβης που είναι υπεύθυνη για την άνοδο της ΕΚΠ. Η προιούσα αύξηση της ΕΚΠ προκαλεί παρεκτόπιση των δομών της μέσης γραμμής και ο εγκολεασμός του κροταφικού πόλου στο σκηνίδιο, έχει ως αποτέλεσμα την πίεση του κοινού κινητικού νεύρου και την εμφάνιση διπλωπίας. Διαταραχές των συζυγών κινήσεων και των αξόνων των οφθαλμών εμφανίζονται σε απώτερα στάδια.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ εμφανίζονται στα απώτερα στάδια της αύξησεως της ΕΚΠ. Η συχνή και λεπτομερής καταγραφή του επιπέδου συνειδήσεως του ασθενούς έχει μεγίστη σπουδαιότητα για την εκτίμηση του επείγοντος της καταστάσεως. Ο ασθενής αρχικά είναι απαθής,χάνει το ενδιαφέρον για το περιβάλλον του, φαίνεται υπναλέος και αντιδρά βραδέως στα εξωτερικά ερεθίσματα. Προιούσης της καταστάσεως επικάθεται το κώμα, κατά το οποίο ο ασθενής δεν αντιδρά στα προφορικά ερεθίσματα και πολύ αργότερα παύει κάθε κινητική αντίδραση. Κατά την διάρκεια της παρακολούθησης του ασθενούς πρέπει να αποφεύγουμε την χρήση όρων όπως stupor, ημικώμα για την αποφυγή της σύγχυσης και να γίνεται μόνο καταγραφή των αντιδράσεων του πάσχοντος στα επώδυνα ερεθίσματα. Υπάρχει κωδικοποιημένο σύστημα παρακολουθήσεως του κώματος η κλίμακα της Γλασκώβης, που έχει συμβάλλει σημαντικά στην ταχεία εκτίμηση του ασθενούς. Οι ασθενείς με χωροκατακτητική εξεργασία κατά κανόνα έχουν συμπτώματα αρκετούς μήνες πριν περιπέσουν σε κώμα και αυτό οφείλεται στην βραδεία αύξηση του όγκου. Ορισμένες όμως φορές ο όγκος προκαλεί ταχεία αύξηση της ΕΚΠ -ενδοογκική αιμορραγία, απόφραξη της ροής του ΕΝΥ με αποτέλεσμα ο ασθενής να μεταπίπτει ταχέως σε κωματώδη κατάσταση.

Απο παθοφυσιολογικής σκοπιάς το επίπεδο συνειδήσεως εξαρτάται απο 2 παράγοντες:

α. την αιματική εγκεφαλική ροή και
β. την λειτουργία του δικτυωτού σχηματισμού του στελέχους.

Ο βαθμός συμμετοχής των 2 παραγόντων για την πρόκληση του κώματος σε ασθενείς με όγκο εγκεφάλου ποικίλλει, εξαρτάται δε απο την θέση του όγκου και την ταχύτητα με την οποία αναπτύσεται.

Το ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΘΗΛΗΣ είναι πολύ συχνό σύμπτωμα της ενδοκρανίου υπερτάσεως και απαντάται σε ποσοστό 50% των ασθενών με όγκο εγκεφάλου. Χαρακτηρίζεται απο διάταση των φλεβών του αμφιβληστροειδούς, διαστολή των τριχοειδών αγγείων του οπτικού νεύρου, προβολή της οπτικής θηλής, αμφιβληστροει-δικές αιμορραγίες, ασάφια των ορίων της οπτικής θηλής και απώλεια του φλεβικού σφυγμού των φλεβών του αμφιβληστροειδούς. Η διακοπή της αξοπλασματικής ροής στο οπτικό νεύρο ένεκα αυξήσεως της ΕΚΠ, φαίνεται να ενοχοποιήται για την παθογένεση του.

ΕΣΤΙΑΚΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ:

Ταξινομούνται σε 2 κατηγορίες:

α. Την ανώμαλον παροξυσμική νευρωνική δραστηριότητα και
β. Την απώλεια της λειτουργίας των νευρώνων ή των νευρικών οδών.

Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι επιληπτικές κρίσεις που προκαλούνται πιθανόν απο την διαταραχή του μεταβολισμού των νευρώνων, την διαταραχή της αιματώσεως και την ύπαρξη του οιδήματος που δημιουργεί η χωροκατακτητική δράση του όγκου. Οι επιληπτικές κρίσεις που οφείλονται στους όγκους δεν διαφέρουν απο αυτές των άλλων νοσολογικών καταστάσεων. Κατά τα μεσοδιαστήματα των κρίσεων οι ασθενείς έχουν φυσιολογική νευρολογική λειτουργία καίτοι μετά την κρίση παρατηρήται πάρεση ή και παράλυση της ομάδος των μυών που προσεβλήθηκαν περισσότερο. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται μεταεπιληπτική παράλυση του Todd, και αποκαθίσταται μετά πάροδο ολίγων ωρών ή σπανιώτερα ημερών.

Οι επιληπτικές κρίσεις που οφείλονται σε όγκο εγκεφάλου μπορεί να είναι γενικευμένες τονικοκλωνικές συσπάσεις ή εστιακές. Οι εστιακές κρίσεις έχουν και εντοπιστικό χαρακτήρα, αν και μεταπίπτουν αρκετές φορές στην γενικευμένη τους μορφή. Οι γενικευμένες τονικοκλωνικές συσπάσεις δεν συνηγορούν στην εντόπιση της βλάβης και είναι συχνότερες όταν ο όγκος έχει εν τω βάθει εντόπιση. Με πρώτο σύμπτωμα τις επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται οι όγκοι του κροταφικού λοβού (93% των περιπτώσεων), του βρεγματικού λοβού (50% των περιπτώσεων) και του μετωπιαίου λοβού (78% των περιπτώσεων). Η συχνότητα της επιληψίας εξαρτάται απο τους ιστολογικούς χαρακτήρες του όγκου, την εντόπιση του και το χρονικό διάστημα απο την πρώτη επιληπτική κρίση.

Στην δεύτερη κατηγορία ανείκουν τα μείζονα νευρολογικά συμπτώματα της ημιπάρεσης, της ημιπληγίας, της αφασίας ή δυσφασίας, η εκπτωση των οπτικών πεδίων και η διαταραχή της μνήμης. Ολα αυτά τα συμπτώματα ανακαλύπτονται με την κλινική εξέταση και είναι αποτέλεσμα της χωροκατακτητικής και διηθητικής δράσεως του όγκου καθώς και της αυξήσεως της ΕΚΠ.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΩΤΕΡΩΝ ΨΥΧΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΑ

ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΩΝ ΛΟΒΩΝ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Η έκπτωση των ψυχικών λειτουργιών εμφανίζεται είτε ως τμήμα της γενικότερης συμπτωματολογίας της ενδοκρανίου υπερτάσεως, είτε στα πλαίσια της διαταραχής της λειτουργίας των λοβών του εγκεφάλου .Οι νοητικές διαταραχές είναι συχνές σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, όπως στο γήρας και πρέπει να τις διακρίνουμαι απο αυτές που οφείλονται σε όγκο εγκεφάλου. Για την κλινική διάγνωση σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η εντόπιση σε ένα λοβό των ψυχικών διαταραχών, αν και πολλές φορές ο όγκος καταλαμβάνει μεγαλύτερη έκταση του ενός λοβού. Η πρόοδος της νευροακτινολογίας έχει μειώσει σημαντικά την εντοπιστική αξία αυτών των συνδρόμων που παραθέτουμαι τις κλινικές τους εκδηλώσεις κατωτέρω.

α. Σύνδρομο Μετωπιαίου Λοβού: Το οπίσθιο όριο του μετωπιαίου λοβού είναι η κεντρική αύλακα. Ο όγκος που αναπτύσεται στο οπίσθιο τμήμα του μετωπιαίου λοβού προσβάλει την προκεντρική έλικα ή τις ίνες αυτής που οδηγούν στον ακτινωτό στέφανο και στην έσω κάψα. Η προσβολή αυτών των οδών εκδηλώνεται με σπαστική πάρεση και αύξηση των αντανακλάσεων του αντιθέτου ημίσεως του σώματος. Οταν ο όγκος τοποθετείται στο βάθος της λευκής ουσίας στο σημείο που συγκλείνουν οι ίνες του ακτινωτού στεφάνου, ακόμη και μικρά αλλοίωση, προκαλεί ημιπληγία. Επι φλοιικής και υποφλοιώδους εντοπίσεως του όγκου, προκαλείται μυική αδυναμία και ελαφρά σπαστικότητα.Επι επεκτάσεως του όγκου στην άνω και έσω επιφάνεια του μετωπιαίου λοβού, λόγω προσβολής του παράκεντρου λοβίου, παρατηρούμαι μυική αδυναμία του άκρου ποδός αντιθέτως της βλάβης, επι χαμηλοτέρας δε προσβολής της ίδιας περιοχής του επικρατούντος ημισφαιρίου παρατηρούμαι δυσφαγία και δυσαρθρία. Η ύπαρξη αισθητικών διαταραχών φανερώνει είτε την επέκταση του όγκου προς την οπισθία κεντρική έλικα, είτε το οίδημα και τις διαταραχές αιματώσεως της περιοχής που προκαλούνται απο την χωροκατακτητική δράση του όγκου. Εστιακές επιληπτικές κρίσεις απλού ή συνθέτου χαρακτήρους συνθέτουν την κλινική εικόνα της περιοχής αυτής.

Οι όγκοι που αναπτύσονται προσθίως της προκεντρικής αύλακος προκαλούν απελευθέρωση των αρχεγόνων αντανακλαστικών π.χ. αντανακλαστικό συλλήψεως, τόσο στα άνω όσο και στα κάτω άκρα. Τονική σύσπαση των μυών και απώλεια της πλαστικότητος της κινήσεως, επίσης εκδηλώνονται σ'αυτούς τους όγκους. Συχνουρία, απώλειες ούρων και επίπηξη προς ούρηση είναι συχνά συμπτώματα αυτών των όγκων και πρέπει να τα διακρίνουμαι απο τις άλλες παθολογικές καταστάσεις (ανοικό σύνδρομο, υδροκεφαλία, νοσήματα ουροδόχου κύστεως, γυναικολογικές παθήσεις κ.λ.π.).

Οι όγκοι που καταλαμβάνουν μεγάλη έκταση ή εντοπίζονται εν τω βάθει του μετωπιαίου λοβού εμφανίζουν συμπτώματα παρκινσονικού συνδρόμου με τρόμο των δακτύλων, αύξηση του μυικού τόνου, εικόνα οδοντωτού τροχού, χωρίς ομως προσβολή των βασικών γαγγλίων. Δεν υπάρχει σαφή εξήγηση για το φαινόμενο αυτό, καίτοι η προσβολή των συνδέσεων μεταξύ μετωπιαίου λοβού και βασικών γαγγλίων φαίνεται να διαδραματιζει σημαντικό ρόλο για την έκκληση του.

Εκτός απο τις επιληπτικές κρίσεις, οι όγκοι του προσθίου βασικού τμήματος του μετωπιαίου λοβού εμφανίζουν ελάχιστα εστιακά νευρολογικά σημεία και εκδηλώνονται κυρίως με έκπτωση των νοητικών λειτουργιών και ψυχικές διαταραχές. Παρατηρούμαι διαταραχές της μνήμης, απώλεια συγκεντρώσεως, ταχεία και εύκολη κόπωση, συμπτώματα τα οποία διελάθουν της προσοχής του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς. Προοδευτικά εμφανίζεται αδιαφορία για εργασία, απώλεια της επιδεξιότητος στην εκτέλεση συνήθων πράξεων και επιβράδυνση κάθε δραστηριότητος. Προιούσης της καταστάσεως εγκαθίσταται πλήρης απάθεια, εναλλασσόμενη με επιθετικότητα, έλλειψη σεβασμού για το περιβάλλον με αντικοινωνικές εκδηλώσεις παρορμητικού χαρακτήρα και απώλειες ούρων και κοπράνων. Στα απώτερα στάδια ο ασθενής παρουσιάζεται με άμβλυνση του συναισθήματος,με ελάχιστη ή και καμμιά αντίδραση στα συγκινησιακά ερεθίσματα και με ανέκφραστο πρόσωπο. Η καταστροφή ή η πίεση των νευρικών συνδέσεων του μετωπιαίου λοβού με τα υποφλοιώδη κέντρα του στεφανιαίου λοβού (Limbic system) ενοχοποιούνται για τις ανωτέρω εκδηλώσεις.

Η κινητική αφασία επέρχεται χαρακτηριστικά επι προσβολής του κάτω μέρους της προκινητικής περιοχής του επικρατούντος ημισφαιρίου (κέντρο Broca). Η κινητική δυσχέρεια αφορά την ομιλία κατά την άρθρωση των λέξεων με αποτέλεσμα την αναρθρία. Η αφασία αυτή ουσιαστικά αποτελεί κινητική απραξία των μυών της ομιλίας. Τέλος οι όγκοι της κογχικής επιφανείας του μετωπιαίου λοβού προκαλούν διαταραχές οσφρήσεως, λόγω καταστραφής του οσφρητικού βολβού ή του οσφρητικού νεύρου. Χαρακτηριστικο είναι το σύνδρομο Foster-Kennedy που εκδηλώνεται με ανοσμία, ατροφία της οπτικής θηλής,απώλεια οράσεως συστοίχως της βλάβης και οίδημα της οπτικής θηλής ετεροπλεύρως της βλάβης.

β.Σύνδρομο Βρεγματικού Λοβού: Οι όγκοι που καταλαμβάνουν το πρόσθιο τμήμα του βρεγματικού λοβού προσβάλουν την οπισθία κεντρική έλικα και εμφανίζουν ημιυπαισθησία φλοιικού τύπου και στερεοαγνωσία η οποία αποτελεί χαρακτηριστική φλοιική αισθητική διαταραχή. Απώλεια της εν τω βάθει αισθητικότητος έχει ως συνέπεια την εμφάνιση αταξίας στα προσβληθέντα άκρα και ψευδοχορειακές κινήσεις οι οποίες γίνονται εύκολα αντιληπτές στα δάκτυλα κατά την πρόταση των χειρών. Η εξεσημασμένη μυική ατροφία του προσβεβλημένου άκρου ασχέτως ημιπάρεσης και η ασυμμετρία στην ανάπτυξη των παιδιών, οταν ο όγκος εμφανίζεται στην παιδική ηλικία, αποτελούν δύο σημαντικά ευρήματα σε αυτούς τους όγκους. Υποφλοιώδη επέκταση του όγκου προκαλεί διαταραχή στην αντίληψη του πόνου, όχι ομως αναλγησία,με άγνωστο μέχρι τώρα μηχανισμό.

Επι επεκτάσεως του όγκου προς τα οπίσω και εν τω βάθει προσβάλεται η οπτική ακτινοβολία και ο ασθενής εμφανίζει την χαρακτηριστική ομώνυμο κάτω τεταρτοκυκλική ημιανοψία. Οι τυφλές περιοχές είναι σχετικά όμοιες και συμμετρικές. Οταν ο όγκος εντοπίζεται στο επικρατούν ημισφαίριο στην περιοχή της γωνιώδους έλικος εκδηλώνεται με χαρακτηριστική συμπτωματολογία η οποία συνδυάζει την αγραφία, την αναριθμία, την δακτυλική αγνωσία και την αδυναμία προσανατολισμού ως προς το δεξιό και αριστερό πλάγιο (σύνδρομο Gerstmann). Δυνατόν να συνυπάρχει απραξία, αλεξία και ομώνυμος ημιανοψία.

Oί όγκοι που εντοπίζονται στην συμβολή των 3 λοβών βρεγματικού-ινιακού-κροταφικού εμφανίζουν σύνθετες κλινικές εκδηλώσεις. Η απραξία είναι σύνηθες φαινόμενο και πρόκειται περί ιδεακής και ιδεοκινητικής απραξίας ή περί κατασκευα-στικής απραξίας. Η αγνωσία στον χώρο αναφέρεται σε διαταραχή της αντίληψης της έννοιας του χώρου, η οποία οδηγεί στην αδυναμία εντόπισης των αντικειμένων σε σχέση με το άτομο και στην αδυναμία καθορισμού των σχέσεων των αντικειμένων μεταξύ των εις τον χώρο. Η σωματοαγνωσία και η νοσοαγνωσία αποτελούν επίσης εκδηλώσεις βρεγματικής βλάβης και στην πλέον συνήθη μορφή ο ασθενής αγνοεί ή δεν αναγνωρίζει ή κατηγορηματικώς αρνείται την ύπαρξη του ημίσεως του σώματος του ή του ημιπληγικού πλαγίου. Η βλάβη συνήθως εντοπίζεται στον δεξιό βρεγματικό λοβό. Αφασικές διαταραχές βρεγματικής προελεύσεως είναι η οπτική αφασία (λεκτική τύφλωση ή αλεξία), η οποία αναφέρεται στην αδυναμία της οπτικής κατανόησης των συμβόλων της γραφής και γενικά του γραπτού λόγου, η οποία δεν μπορεί να αποδοθεί στην μείωση της οράσεως. Η αγραφία συνήθως συνοδεύει την αλεξία όταν η βλάβη είναι φλοιώδης,ενώ επι υποφλοιώδους βλάβης η αλεξία είναι αμιγής. Οι βλάβες στην κροταφοβρεγματική περιοχή εκδηλώνονται με μικτού τύπου αφασίες τόσο την οπτική όσο και την ακουστική αντίληψη του λόγου με διαταραχές επίσης του εκφραστικού λόγου (αισθητηριακή αφασία ή αφασία τύπου Wernicke).

To 60% των όγκων του βρεγματικού λοβού παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις,οι οποίες συνίστανται σε διαφόρου μορφής παροξυντικές εκδηλώσεις. Πλέον χαρακτηριστικές είναι οι εστιακές αισθητικές κρίσεις τύπου Bravais-Jackson επι βλάβης στην περιοχή της οπισθίας κεντρικής έλικος. Ογκοι του οπισθίου τμήματος του βρεγματικού λοβού προκαλούν πολύπλοκα επιληπτικά φαινόμενα μεταξύ των οποίων τα πλέον χαρακτηριστικά αφορούν τις διαταραχές της σωματικής εικόνος. Οι εν τω βάθει όγκοι αυτής της περιοχής λιγότερο συχνά προκαλούν επιληπτικές κρίσεις και ως εκ τούτου η διάγνωση τους καθυστερεί.

γ. Σύνδρομο Ινιακού Λοβού: Η κλασσική διαταραχή στην βλάβη του ινιακού λοβού είναι η ομώνυμος ημιανοψία με διατήρηση της κεντρικής οράσεως. Αναλόγως του μεγέθους του όγκου και της διηθητικότητος του, παρουσιάζονται διαταραχή στην καθήλωση του βλέμματος και στην παρακολούθηση των κινουμένων αντικειμένων, η οποία συνίσταται στην δυσχέρεια συγκρατήσεως του βλέμματος σε ένα σημείο επι κινούμενου στόχου, εκτός βέβαια εάν καταβληθεί έντονη βουλητική προσπάθεια. Η διαταραχή παρατηρείται στο ομώνυμο οπτικό πεδίο αντιθέτως της βλάβης. Διαταραχές στην αντίληψη των χρωμάτων επέρχονται είτε με την μορφή μειωμένης ικανότητος αντιλήψεως των εγχρώμων αντικειμένων στο ομώνυμο οπτικό πεδίο αντιστοίχως της βλάβης,είτε με την μορφή της αγνωσίας των χρωμάτων. Στην τελευταία περίπτωση ο όγκος έχει διηθήση την αριστερά περιπληκτριαία χώρα (περιοχή 19 κατά Brodman) και ο ασθενής αδυνατεί να αντιληφθεί την σημασία των χρωμάτων και να διαχωρίσει έγχρωμα αντικείμενα του ίδιου χρώματος και όμοια αντικείμενα διαφόρου χρώματος.

Η οπτική αγνωσία αποτελεί ιδιαίτερη εκδήλωση και συνίσταται σε αδυναμία αναγνώρησης εμψύχων ή αψύχων αντικειμένων, η οποία δεν μπορεί να αποδοθεί σε μείωση της οράσεως, ψυχοδιανοητική έκπτωση ή και σε προηγούμενη άγνοια του αντικειμένου. Η βλάβη εντοπίζεται αμφοτεροπλεύρως στην κροταφοινιακή ή στην κροταφο-βρεγματο-ινιακή περιοχή, αλλά προφανώς η κρίσιμη περιοχή είναι η περιοχή 18 και 19 του ινιακού λοβού του επικρατούντος ημισφαιρίου. Η αμιγής λεκτική τύφλωση ή αλεξία χωρίς αγραφία αποτελεί σύνδρομο υποφλοιώδους εντοπίσεως του όγκου, ο οποίος αποσυνδέει την γωνιώδη έλικα του επικρατούντος ημισφαιρίου απο το κέντρο της οπτικής αντίληψης στην πληκτριαία περιοχή. Η φλοιική τύφλωση επέρχεται επι αμφοτεροπλεύρου εντοπίσεως του όγκου που διηθεί την περιπληκτριαία περιοχή ή προκαλεί διακοπή των υποφλοιωδών οπτικών ακτινοβολιών στην βρεγματο-ινιακή χώρα ή προκαλεί διακοπή των συνδέσεων μεταξύ θαλάμου και ινιακού λοβού.

Οι επιληπτικές κρίσεις είναι λιγότερο συχνές στους όγκους του ινιακού λοβού. Ανέρχονται κατά τον Lund στο 33% των περιπτώσεων, ενώ άλλοι οπως οι Erickson και Tonnis αναφέρουν 32% και 11,6% αντίστοιχα. Οι επιληπτικές κρίσεις εκδηλώνονται με την μορφή λάμψεων, κηλίδων ή φωτεινών γραμμώσεων. Αλλες φορές εκδηλώνονται με οπτικές ψευδαισθησίες συνθέτου χαρακτήρα συχνά με πολύπλοκο σκηνικό περιεχόμενο, εφ'οσον οι εκφορτίσεις επεκτείνονται προς τον οπίσθιο κροταφικό φλοιό.

δ.Σύνδρομο Κροταφικού Λοβού: Οι όγκοι του κροταφικού λοβού μπορεί να αναπτύσονται σιωπηρά,εως ότου προκαλέσουν αύξηση της ΕΚΠ και δώσουν συμπτώματα εγκολεασμού του κροταφικού πόλου ή μπορεί να εκδηλώσουν συμπτώματα πάρεσης εφ'όσον αναπτύσονται προς τον βρεγματικό λοβό. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πάρεση ή παράλυση του αντιστοίχου ημίσεος της γλώσσης και του κάτω ημίσεος του προσώπου ενίοτε και του άνω άκρου. Εστιακές επιληπτικές κρίσεις εντοπιζόμενες στο πρόσωπο, χαρακτηρίζουν την περιοχή αυτή ανάπτυξης του όγκου. Φλοιική ή κεντρική κώφωση επέρχεται επι αμφοτεροπλεύρου καταστροφής των ελίκων του Heschl, ενώ ετερόπλευρος βλάβη προκαλεί ενίοτε παροδική ακουστική έκπτωση αντιστοίχως της βλάβης. Επι καταστροφής των ινών της οπτικής ακτινοβολίας στον κροταφικό λοβό, παρουσιάζεται ομώνυμος άνω τεταρτοκυκλική ημιανοψία. Οταν ο όγκος επεκταθεί εν τω βάθει παρουσιάζεται σοβαρή διαταραχή της μνήμης με απώλεια της δυνατότητος ανάκλησης των προσφάτων γεγονότων, η οποία ορισμένες φορές εξελίσσεται σε άνοια, γνωστή με το όνομα ψύχωση Korsakov. Πιθανόν να οφείλεται σε προσβολή του ιπποκάμπου και των συνδέσεων του. Διαταραχές της συμπεριφοράς εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με όγκο της προσθίας κροταφικής περιοχής, οι οποίες συχνά εκδηλώνονται με ερεθιστικά επιληπτικά φαινόμενα. Οι διαταραχές συνίστανται σε παρορμητικές εκδηλώσεις, βίαιη αντικοινωνική συμπεριφορά, έντονες συναισθηματικές αντιδράσεις, κολλώδη χαρακτήρα και ευφορία ή τάση προς μελαγχολία. Οι αφασικές διαταραχές εκδηλώνονται επι προσβολής του οπισθίου τμήματος του κροταφικού λοβού, όπως περιγράψαμε ανωτέρω.

Οι κροταφικές επιληπτικές κρίσεις παρουσιάζουν ποικιλία και αποτελούν πολύτιμο εντοπιστικό στοιχείο, συχνά δε αποτελούν την αύρα μιας πλέον γενικευμένης κρίσεως. Στην ανάλυση του Lund 63% των περιπτώσεων παρουσιάζουν επιληπτική δραστηριότητα, ενώ οι Tonnis και Penfield αναφέρουν 37% και 48% αντίστοιχα.

Οι επιληπτικές κρίσεις συνήθως εκδηλώνονται ως:

1. Παροξυντικές εμβοές λόγω ερεθισμού των ακουστικών ελίκων του Heshl και γίνονται αντιληπτές στο ούς αντίστοιχα της βλάβης

2. Παροξυντικός ίλιγγος που αποτελεί ένδειξη ερεθισμού του άνω και οπίσω τμήματος του κροταφικού φλοιού.

3. Γαστρικές κρίσεις εμφανίζονται σαν παράδοξο ή και συγκεκριμένο επιγάστριο αίσθημα βάρους, πόνου, τάσεως προς έμετο και για την γενεσή τους ενοχοποιούνται ο αμυγδαλοειδής πυρήνας ή ο φλοιός της νήσου του Reil

4. Αισθητηριακές και ψυχοαισθητηριακές κρίσεις στις οποίες περιλαμβάνονται οι γευστικές, οσφρητικές και οπτικοακουστικές ψευδαισθήσεις συχνά παρορμητικού χαρακτήρα

5. Κρίσεις συναισθηματικού και γενικά ψυχικού περιεχομένου με κύριες εκδηλώσεις το άγχος, τον τρόμο και τον πανικό

6. Κρίσεις με απλή θόλωση της συνειδήσεως ή διαταραχές συνειδητοποιήσεως των εντυπώσεων κατά το οποίο υπάρχει αίσθημα αποξένωσης απο το περιβάλλον ή αίσθημα μεταβολής του περιβάλλοντος

7. Δυσμνησικές κρίσεις που αναφέρονται στα φαινόμενα deja-vu και jamais-vu. Στην πρώτη περίπτωση το άτομο πιστεύει οτι έχει ξαναδεί και ξαναζήσει στο παρελθόν, κάτι που στην πραγματικότητα ζει για πρώτη φορά. Στην δεύτερη περίπτωση πιστεύει οτι ζει για πρώτη φορά γεγονότα ή παραστάσεις που αποδεδειγμένα του είναι γνωστά απο προηγουμένη πείρα.

8. Ψυχοκινητικές κρίσεις οι οποίες αναφέρονται σε παροξυσμικά εμφανιζόμενη κινητική και ψυχοκινητική δραστηριότητα, η οποία δυνατόν να είναι απλή (μασητικές και καταποτικές κινήσεις) ή πλέον σύνθετη (κινήσεις αναζητήσεως, φυγής, αυτόματη πολύπλοκη δραστηριότητα).

ε.Σύνδρομο Βασικών Γαγγλίων και Θαλάμου: Η προσβολή των δομών αυτών είναι συχνή απο παρακειμένους όγκους και σπανιότερα απο γηγενείς όγκους.

Οι κλασσικές εκδηλώσεις της προσβολής των δομών αυτών είναι:

1. διαταραχές της αισθητικότητος σε βλάβη του οπισθίου κοιλιακού πυρήνος του θαλάμου που παρουσιάζεται με την μορφή της ημιαναισθησίας ή του θαλαμικού άλγους

2. οπτικές διαταραχές με την μορφή της ομωνύμου ημιανοψίας λόγω προσβολής του έξω γονατώδους σώματος

3. κινητικές διαταραχές που εκδηλώνονται στο αντίστοιχο πλάγιο με την μορφή της ημιαταξίας, της χορειοαθετώσεως και της σπαστικής ημιπαρέσεως ή ημιπληγίας. Στην κατηγορία αυτή ανοίκει και η θαλαμική χείρα,η οποία χαρακτηρίζεται απο ιδιόμορφη στάση των δακτύλων της ακρας χειρός

4. το σύνδρομο των Dejerine-Roussy που χαρακτηρίζεται απο ελαφρά ημιπάρεση, βαρεία και επίμονο ημιαναισθησία σε όλα τα είδη της αισθητικότητος και το χαρακτηριστικό καυστικού χαρακτήρα θαλαμικό άλγος. Συχνά στα προσβληθέντα άκρα παρατηρούνται ημιαταξία, ημιχορεία και ημιαθέτωση

5. Οι ψυχοδιανοητικές διαταραχές οφείλονται κυρίως σε προσβολή των πυρήνων της μέσης γραμμής,οι οποίοι αποτελούν συνέχεια των πυρήνων του μεσεγκεφάλου. Οι διαταραχές εκδηλώνονται με υπνηλία, ναρκοληψία, διαταραχές του συναισθήματος και με ψυχωσικές εκδηλώσεις με την μορφή των διαταραχών της συμπεριφοράς ή και άνοιας

6. Επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται στο 1/5 των περιπτώσεων όπως αναφέρει ο Tovi και συν.1961 και εκδηλώνονται με την μορφή της μικράς επιληψίας (petit mal). Oι χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις της προσβολής του εξωπυραμιδικού συστήματος -τρόμος, δυσκαμψία, ακινισία, βραδυκινησία, αταξία και νυσταγμός- εμφανίζονται στα απώτερα στάδια εξελήξεως του όγκου.

ζ. Σύνδρομο ΙΙΙης κοιλίας και Υποθαλάμου: Ο συνηθέστερος όγκος της περιοχής αυτής είναι το γλοίωμα, το οποίο καταλαμβάνει το μέσο και οπίσθιο τμήμα της ΙΙΙης κοιλίας, ενώ η κολλοειδής κύστης και το κρανιοφαρυγγίωμα καταλαμβάνουν το πρόσθιο τμήμα αυτής. Αλλοι όγκοι επίσης αναδύονται απο την περιοχή του κωναρίου και επεκτείνονται εντος της ΙΙΙης κοιλίας δια του οπισθίου και άνω τοιχώματος αυτής. Το θήλωμα του χοριοειδούς πλέγματος, η επιδερμοειδής κύστης και το τεράτωμα αποτελούν όγκους που αναδύονται απο τις δομές της περιοχής αυτής.

Η υδροκεφαλία με τα συνοδά συμπτώματα της αύξησης της ΕΚΠ αποτελούν τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις των όγκων της περιοχής. Η ενδοκράνιος υπέρταση μπορεί να είναι οξεία, κεραυνοβόλος, διαλλείπουσα, ή να εγκαθίσταται προοδευτικά, ή και απουσιάζει εξ ολοκλήρου. Επι βραδείας αυξήσεως της ΕΚΠ οι πλάγιες κοιλίες λαμβάνουν μεγάλο μέγεθος και τα συμπτώματα της άνοιας και οι διαταραχές βαδίσεως κυριαρχούν στην κλινική εικόνα του ασθενούς.

Οι όγκοι που εντοπίζονται στο πρόσθιο τοίχωμα της ΙΙΙης κοιλίας διηθούν το έδαφος αυτής και εμφανίζουν συμπτώματα διαταραχής της λειτουργίας του υποθαλάμου, τα οποία εκδηλώνονται με αυπνία, stupor, παροδικές διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως, άποιο διαβήτη, παχυσαρκία, ενδοκρινικές διαταραχές και διαταραχές του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Επεκτεινόμενοι οι όγκοι προς τα οπίσω διηθούν την περιοχή του τετραδύμου πετάλου και την καλύπτρα του μεσεγκεφάλου, ενώ η προς τα πρόσω επέκταση εκδηλώνεται με διαταραχές απο την διήθηση του οπτικού νεύρου και του οπτικού χιάσματος.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στην κατηγορία αυτή συμπεριλαμβάνονται διαταραχές αναπτύξεως, σεξουαλικής λειτουργίας, φυτικών και μεταβολικών λειτουργιών. Προκαλούνται είτε απο την απ'ευθεία δράση των όγκων στην έκκριση των ορμονών, είτε απο την πίεση ή διήθηση ή ισχαιμία του τόπου παραγωγής των απο τους όγκους (βλέπε ανωτέρω).

5.ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΥΠΟΣΚΗΝΙΔΙΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

5α.ΜΥΕΛΟΒΛΑΣΤΩΜΑ

Το μυελοβλάστωμα είναι υψηλής κακοηθείας όγκος της παρεγκεφαλίδος πολύ συχνός στην παιδική ηλικία. Η καμπύλη της συχνότητος του όγκου παρουσιάζει την μεγίστη αύξηση στην ηλικία των 5 χρόνων και πίπτει προοδευτικά σε χαμηλά επίπεδα στην ηλικία του ενήλικος. Στην παιδική ηλικία ο όγκος εντοπίζεται στην μέση γραμμή, ενώ στους ενήλικες ο όγκος αναπτύσεται συνήθως στα ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδος. Μορφολογικά ο όγκος αναπτύσεται ως στρογγύλη μάζα,η οποία καταλαμβάνει την 4η κοιλία και διηθεί τον σκώληκα προβάλλοντας μεταξύ των δύο ημισφαιρίων. Προοδευτικά επεκτείνεται και προπίπτει στην μεγάλη δεξαμενή διαμέσου του τρήματος του Magendie. Προς τα άνω επέκτεση του διευρύνει κατ'αρχάς και εν συνεχεία αποφράσει τον υδραγωγό του Sylvius. Παρ'ολο που επεκτείνεται και καταλαμβάνει όλες τις παρακείμενες δομές, δεν συνφύεται με το έδαφος της κοιλίας και μόνο στα απώτερα στάδια διηθεί τον προμήκη μυελό και την γέφυρα. Η σύσταση του είναι μαλθακή -κάνοντας έτσι την αφαίρεση του εύκολη- με δίκτυο σκληρής συστάσεως διαφραγμάτων υπο την μορφή ζωνών που διατρέχουν τον όγκο. Τα όρια του είναι ασαφή και η μακροσκοπική αφαίρεση του όγκου πρέπει να περιλαμβάνει και φυσιολογικό ιστό. Τα κύτταρα του όγκου μεθίστανται δια του ΕΝΥ και δίδουν μεταστάσεις σε όλο τον υπαραχνοειδή χώρο με την μορφή των φαιοροδοχρόων πλακών, οι οποίες πολλές φορές προκαλούν λεπτομηνιγγική ινοβλαστική αντίδραση και εμφανίζουν σκληρά σύσταση. Στους ενήλικες ο όγκος εμφανίζεται πιο περιγεγραμμένος, σκληράς συστάσεως και πολυλοβώδης.

Η ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ του μυελοβλαστώματος χαρακτηρίζεται απο κυτταροβρίθεια, με κύτταρα ομοιογενή και αραιό αγγειακό υπόστρωμα. Τα κύτταρα διατίθενται καθ'ομάδας, με στρογγυλούς πυρήνες, με πυκνό δίκτυο χρωματίνης και αραιό κυτταρόπλασμα. Οι μιτώσεις είναι άφθονες. Χαρακτηριστικό είναι σε ορισμένους όγκους η δημιουργία του φαινομένου της ροζέτας. Εντος του όγκου δυνατόν να συνυπάρχουν νευροβλάστες και ώριμοι νευρώνες. Αλλοι όγκοι παρουσιάζουν σπογγιοβλαστική διαφοροποιήση και δίδουν την όψη του ολιγοδενδρογλοιώματος. Δίκτυο ινών συνδετικού ιστού ανευρίσκεται κατά τόπους και κυρίως εάν ο όγκος έχει διηθήση τις λεπτομήνιγγες. Το δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα -ειδική ιστολογική μορφή του μυελοβλαστώματος εμφανίζει πλούσιο δίκτυο δικτυωτών ινών, αναδύεται απο τα ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδος, επεκτείνεται στον υπαραχνοειδή χώρο και είναι συχνότερο στους νεαρούς ενήλικες. Η βιολογική συμπεριφορά όλων των μυελοβλαστωμάτων είναι όμοια καίτοι το δεσμοπλαστικό έχει ελαφρά καλύτερη πρόγνωση.

5β.ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ

Το ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ του οπισθίου βόθρου αναδύεται απο την παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος, ιδιαίτερα δε απο την γέφυρα. Οι ιστολογικοί του χαρακτήρες ομοιάζουν με αυτούς του υπερσκηνιδίου αστροκυττώματος, με υπεροχή ομως των καλοηθεστέρων μορφών του όγκου.

Το ΕΠΕΝΔΥΜΩΜΑ του Ο.Κ.Β., όπως και το υπερσκηνίδιο επενδύμωμα, ποικίλλει σε βαθμό κακοήθειας και η συχνότερη καλοήθης του μορφή το υποεπενδύμωμα βρίσκεται σε συνάφεια με την 4η κοιλία και την μεγάλη δεξαμενή. Η υψηλότερη συχνότητα για το επενδύμωμα είναι η ηλικία των 5 χρόνων με προοδευτική πτώση της καμπύλης συχνότητας προιούσης της ηλικίας. Το γλοίωμα στην παιδική ηλικία είναι συχνότερο στην παρεγκεφαλίδα απο ότι στον εγκέφαλο, αναλογία η οποία αντιστρέφεται στον ενήλικα. Οι Penmann και Smith συμπέραιναν απο μελέτες τους οτι, το γλοίωμα μέχρι την ηλικία των 9 χρονών εντοπίζεται υποσκηνίδια και η αναλογία της υποσκηνίδιας προς την υπερσκηνίδια εντόπιση είναι 4/1. Τα επόμενα 10 χρονια η αναλογία είναι 1/1 και απο την ηλικία των 20 χρονών και άνω η αναλογία γίνεται 1/20.

6.ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΥΠΟΣΚΗΝΙΔΙΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

Τα χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα των όγκων του εγκεφαλικού στελέχους -μεσεγκέφαλος, γέφυρα, προμήκης μυελός- είναι η εμφάνιση σημειολογίας απο τα κρανιακά νεύρα συστοίχως προς την βλάβη, και προσβολή των μακρών κινητικο-αισθητικών ινών αντιστοίχως της βλάβης (επαλλάσουσα ημιπληγία). Για την μελέτη των συμπτωμάτων της περιοχής έχουν περιγραφεί μεγάλος αριθμός συνδρόμων (Weber, Claude, Nothnagel, Benedick),σύμφωνα με το επίπεδο εντόπισης του όγκου και το κρανιακό νεύρο που προσβήθηκε. Η προσβολή όμως του στελέχους απο τον όγκο δεν είναι συμμετρική και ομοιόμορφος και τα συμπτώματα συνήθως παρουσιάζουν ποικιλία. Τα συμπτώματα του γλοιώματος χρονολογούνται απο μερικές εβδομάδες έως και χρόνια και μπορεί να εκδηλώνονται με διαταραχές της συνειδήσεως, απέγκεφαλισμο, διαταρα-χές αναπνοής και με αύξηση της ΕΚΠ λόγω πιέσεως του υδραγωγού του Sylvius. Βέβαια η συμπτωματολογία του γλοιώματος επιρεάζεται απο την ταχύτητα αυξήσεως και τους ιστολογικούς χαρακτήρες του. Οι όγκοι που αναδύονται απο τον μεσεγκέφαλο εκτος των ανωτέρω συμπτωμάτων παρουσιάζουν και διαταραχές των συζυγών κινήσεων των οφθαλμών, βλεφαρόπτωση,απώλεια του αντανακλαστικού της αντιδράσεως της κόρης στο φώς-λόγω προσβολής του πυρήνος του ΙΙΙου κρανιακού νεύρου και της έσω επιμήκους δεσμίδος-, χορειακές κινήσεις και ημιβαλλισμό λόγω προσβολής του ερυθρού και του υποθαλαμικού πυρήνα. Ο όγκος επεκτείνεται προς τον διεγκέφαλο, την γέφυρα και τον προμήκη μυελό. Επι προσβολής του προμήκους ο ασθενής παρουσιάζει δυσφαγία, διαταραχές φωνήσεως, δυσαρθρία, ατροφία και ινιδικές συσπάσεις της γλώσσης και κατάργηση των αντανακλαστικών του στοματοφάρυγγος λόγω πυρηνικής βλάβης των κατωτέρω εγκεφαλικών συζυγιών.

Στην σημειολογία των όγκων της παρεγκεφαλίδος προεξάρχουν τα συμπτώματα της αυξήσεως της ΕΚΠ λόγω αποφράξεως της 4ης κοιλίας και παρεμπόδισης της κυκλοφορίας του ΕΝΥ. Η κεφαλαλγία είναι χαρακτηριστική, εντοπίζεται υπινιακά, επιδεινώνεται με τον βήχα και την αλλαγή της θέσεως της κεφαλής και προκαλεί δυσκαμψία του τραχήλου. Η τελευταία εκδήλωση πιθανόν να οφείλεται και σε εγκολεασμό των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος στο ινιακό τρήμα. Διπλωπία, διαταραχές στάσεως, υπνηλία συμπληρώνουν την εικόνα των όγκων της περιοχής αυτής.

Στους ενήλικες εμφανίζονται εκδηλώσεις άνοιας λόγω της υδροκεφαλίας, διαταραχές οφθαλμο-κινητικών νεύρων και οίδημα της οπτικής θηλής. Η κυρία όμως εκδήλωση της παρεγκεφαλιδικής βλάβης είναι η αταξία,με την οποία ενοούμε την ασυνέργια των μυών τόσο κατά τις εκούσιες κινήσεις όσο και κατά την στάση και βάδιση, λόγω διαταραχής της εναρμόνησης της συσπάσεως των ενεργούντων μυών. Κατά την εξέταση διαπιστούνται δυσμετρία, διάσπαση των κινήσεων, δυσχρονομετρία, δυσδιαδο-χοκινησία, μυική αδυναμία, τρόμος κατά τις κινήσεις και διαταραχές της στατικής και της κινητικής ισορροπίας του σώματος με έκδηλες διαταραχές τις βάδισης.

Απο πλευράς εντόπισης διακρίνουμε 2 συνδρομα :

α. το σύνδρομο του σκώληκος στο οποίο παρατηρούμε κυρίως διαταραχές στάσεως, βαδίσεως και αταξία

β. το σύνδρομο των ημισφαιρίων ή της νεοπαρεγκεφαλίδος το οποίο περιλαμβάνει αταξία κατά τις εκούσιες κινήσεις των άκρων συστοίχως προς το πλάγιο της βλάβης.

7. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

Οταν ο νευρολόγος ή ο νευροχειρουργός αντιμετωπίζει ένα ασθενή με όγκο εγκεφάλου θα πρέπει να αξιολογήση γρήγορα τις παρακάτω παραμέτρους:

α. Πόσο γρήγορα θα πρέπει να προχωρήσει στην διερεύνηση

β. Ποια είναι η ανατομική εντόπιση του όγκου και ιδιαίτερα εαν η βλάβη είναι άνω ή κάτω απο το σκηνίδιο.

γ. Ποια είναι η διαφορική διάγνωση

Ο ρυθμός με τον οποίο θα προχωρήσουμε την διερεύνηση εξαρτάται απο την κλινική εικόνα του ασθενούς. Η αύξηση της ΕΚΠ, τα σημεία του εγκολεασμού και η επιδείνωση του επιπέδου συνειδήσεως αποτελούν κατεπείγοντα σημεία και δεν δικαιολογούν καθυστέρηση στις ενέργειες μας. Το οίδημα των οπτικών θηλών και η αλλαγή της κλινικής εικόνας του ασθενούς εντός συντόμου χρονικού διαστήματος αποτελούν επίσης επικίνδυνα σημεία.

Στην εντόπιση του όγκου συμβάλει ουσιαστικά η κλινική εικόνα του ασθενούς (περιεγράφει ανωτέρω) και τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου.

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει απο αγγειακές βλάβες, απο το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα, απο φλεγμονώδης παθήσεις του εγκεφάλου και απο εκφυλιστικές καταστάσεις τύπου άνοιας που πολλές φορές μιμούνται τις εκδηλώσεις των όγκων.

Η βελτίωση των ακτινολογικών μεθόδων έχει συμβάλλει σημαντικά στην πρόγνωση των ασθενών με χωροκατακτητική εξεργασία εγκεφάλου. Μια πλήρης διερεύνηση περιλαμβάνει:

1. Γενικές εξετάσεις αίματος, κτινογραφία θώρακος, Γενικός έλεγχος της λειτουργικότητος της νεφρικής λειτουργίας προς αποκλεισμό των παθολογικών καταστάσεων που επιρεάζουν την λειτουργία του εγκεφάλου.

2. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, καίτοι η αξία του τα τελευταία χρόνια έχει σημαντικά μειωθεί. Χωρίς πάντοτε να βοηθά στην εντόπιση του όγκου, είναι απαραίτητο για την ταυτοποίηση της επιληψίας.

3. Απλή ακτινιγραφία κρανίου, είναι απαραίτητη στον νευροχειρουργό για την μελέτη, των φυσιολογικών οστικών δομών, της υπαρξης φυσιολογικών παραλλαγών στα οστά του κρανίου, την ανακάληψη ασβεστώσεων, πληροφορίες απαραίτητες για τον καθορισμό της χειρουργικής προσπελάσεως.

4. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου αποτελεί την ιδεώδη εξέταση που μας παρέχει τις πληροφορίες για την διάγνωση, την διαφορική διάγνωση, την εντόπιση και την σχέση του όγκου με τον φυσιολογικό εγκέφαλο. Επιπρόσθετα με βάση αυτές τις πληροφορίες καθορίζουμε και την θεραπευτική προσπέλαση.

5. Μαγνητικός συντονισμός, δρά συμπληρωματικά της ΗΑΤ και υπερέχει αυτης στην απεικόνιση των όγκων του Ο.Κ.Β και της σπονδυλικής στήλης. Πλεονέκτημα επίσης αποτελεί η λήψη εικόνων σε οβελιαία τομή και η απεικόνηση των μεγάλων αγγείων του εγκεφάλου.

6. Αγγειογραφία των αγγείων του εγκεφάλου δεν είναι απαραίτητη σήμερα. Συνιστάται μόνο όταν πρέπει να συλλέξουμε πληροφορίες για την αγγείωση του όγκου και για την διαφορική διάγνωση απο αγγειακή βλάβη.

7. Σπινθηρογράφημμα εγκεφάλου και κοιλιογραφία έχουν εγκαταληφθεί σήμερα.

8. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

Α. Χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι κ ή αντιμετώπιση:
Παρά την αύξηση της ακρίβειας της προεγχειρητικής διάγνωσης, η οποία οφείλεται στην πρόοδο της νευροακτινολογίας, η απόφαση για την χειρουργική αντιμετώπιση ασθενούς με κακοήθη όγκο εγκεφάλου είναι πολύ δύσκολη. Ο χειρουργός οφείλει να υπολογίσει τις τεχνικές δυσκολίες,το όφελος και τους κινδύνους του ασθενούς απο την επέμβαση, την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς και του περιβαλλοντός του και την επίδραση της επέμβασης στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Ειναι ο όγκος χειρουργικά προσπελάσιμος; Εαν και κατά πόσο ο όγκος ειναι τεχνικά προσπελάσιμος εξαρτάται απο ένα αριθμό παραγόντων, οι σπουδαιότεροι των οποίων είναι το μέγεθος και η θέση του όγκου (πίναξ 2).

Πίνακας 2

Την στιγμή της διάγνωσης η διάμετρος του όγκου είναι συνήθως 5εκ., το βάρος του 80-100γρ. και ο αριθμός των κυττάρων 10 κύτταρα. Το πέριξ του όγκου οίδημα αυξάνει τον πραγματικό όγκο της χωροκατακτητικής μάζας και την ΕΚΠ. Το σύνολο όγκου-οιδήματος, που υπολογίζεται στο 10% του ενδοκρανίου περιεχομένου, θα μπορούσε να οδηγήσει σε θάνατο του ασθενούς εάν δεν υπήρχαν οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί του εγκεφάλου. Τα αποιδηματικά φάρμακα, η κορτιζόλη και η νευροαναισθησία βελτιώνουν σημαντικά την γενική κατάσταση του ασθενούς και του χειρουργικού πεδίου με τελικό αποτέλεσμα την ασφαλή εξαίρεση του όγκου.

Ανάλογα με την εντόπιση οι όγκοι διακρίνονται σε χειρουργικά "προσιτούς" και σε "απρόσιτους" όγκους. Με τον όρο "απρόσιτος όγκος" συνήθως εννοούνται οι εν τω βάθει όγκοι του εγκεφαλικού στελέχους και του διεγκεφάλου, η χειρουργική προσπέλαση των οποίων είναι πολύ δύσκολη χωρις καταστροφή βασικών δομών του εγκεφάλου. Η μικροχειρουργική, η χρήση του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου και η καλυτέρα κατανόηση της ανατομικής του υπαραχνοειδούς χώρου, συνέβαλλαν στην αποτελεσματική αντιμετώπιση των χειρουργικά "απροσίτων" όγκων, με ικανοποιητική έκβαση των ασθενών.

Οι σκοποί της χειρουργικής επέμβασης είναι:

1. Ιστολογική ταυτοποιήση του όγκου

2. Ανακούφιση του ασθενούς απο τα συμπτώματα

3. Μείωση του συνολικού αριθμού των καρκινικών κυττάρων και

4. Συνέργεια με άλλες θεραπευτικές μεθόδους π.χ. χημειοθεραπεία,ακτινοθεραπεία,ανοσοθεραπεία

Η Ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή διάγνωση αποτελεί τον πρωταρχικό σκοπό της επέμβασης. Παρ'ολη την βοήθεια των μοντέρνων απεικονιστικών μεθόδων, είναι πολύ δύσκολο να εξαχθούν συμπεράσματα για την ιστολογική υφή του όγκου μόνο απο την ΗΑΤ. Επιπρόσθετη δυσκολία αποτελεί η πολυμορφία των όγκων του εγκεφάλου και τις περισσότερες φορές απαιτούνται πολλαπλά τεμάχια του όγκου, απο πολλές περιοχές αυτού για την ιστολογική διάγνωση. Η σύγχρονη ιστολογική ανάλυση περιλαμβάνει την μελέτη του ρυθμού αυξησης των κυττάρων του όγκου, την αναλογία ενεργού πληθυσμού κυττάρων προς τα ανενεργή και την ευαισθησία των κυττάρων του όγκου στα συνήθη χρησιμοποιούμενα κυτταροστατικά. Παράλληλα γίνεται προσπάθεια για την ταυτοποίηση των αντιγόνων της μεμβράνης των κυττάρων του γλοιώματος με την βοήθεια των μονοκλωνικών αντισωμάτων.

Η Α ν α κ ο ύ φ ι σ η του ασθενούς απο τα συμπτώματα της ηυξημένης Ε.Κ.Π. και η φυσιολογική κατα το πλείστον μετεγχειρητική ζωή θα πρέπει να αποτελούν τους καθοριστικούς μας στόχους. Ανάλογα με την σύσταση, το μέγεθος, την εντόπιση και με την ιστολογική εικόνα του όγκου, θα πρέπει να καθορίζουμε και την έκταση αφαιρέσεως του όγκου. Πιστεύω οτι,η προσπάθεια ολικής αφαιρέσεως του όγκου μετά απο κρανιοτομία με την χρήση του μικροσκοπίου, της μικροχειρουργικής και του τεχνολογικού εξοπλισμού (Laser, Cusa), βελτιώνει την έκβαση των ασθενών, παρατείνει το προσδόκιμο επιβίωσης και μειώνει στο ελάχιστο τις μετεγχειρητικές επιπλοκές και την μετεγχειρητική θνησιμότητα. Η υφολική εξαίρεση ή η εσωτερική αποσυμπίεση του όγκου συνοδεύονται με υψηλό ποσοστό υποτροπής σε σύντομο χρονικό διάστημα. Βέβαια δεν είναι πάντοτε κατορθωτό να πραγματοποιούμε ολική εξαίρεση στον όγκο και πολλές φορές η επιθετικότητα του όγκου είναι τέτοια, που μας επιτρέπει απλά την λήψη βιοψικού υλικού για την ιστολογική του αξιολόγηση. Οταν ο όγκος εντοπίζεται σε ένα λοβό πολλοί συνιστούν λοβεκτομή (McKenzie). Πιστεύω οτι, αυτές οι επεμβάσεις είναι ακρωτηριαστικές και δεν πρέπει να γίνονται σήμερα. Ο χειρουργός οφείλει να διαχωρίζει τον φυσιολογικό απο τον παθολογικό ιστό και να καθορίζει το χειρουργικό όριο, πιστεύοντας οτι δεν υπάρχουν στον εγκέφαλο ανενεργείς περιοχές,οι οποίες να αφαιρούνται χωρίς να προκαλούν αναπηρία.

Η ανακούφιση του ασθενούς απο τα εστιακά νευρολογικά σημεία είναι αντικείμενο πολλών συζητήσεων και κατα την γνώμη μου πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή. Η προσβολή του κινητικού κέντρου του λόγου, των κινητικο-ασθητικών μακρών ινών, παραδοσιακά θεωρούνται ανεγχείρητες περιοχές, λόγω της μεγάλης νοσηρότητας που προκαλούν. Νεώτερες όμως απόψεις, συνιστούν προσπάθεια αφαιρέσεως αυτών των όγκων και παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά νοσηρότητας (Tanton 1984).

O χρόνος και η ποιότητα της μετεγχειρητικής επιβίωσης είναι οι σπουδαιότεροι παράμετροι με τους οποίους αξιολογούμε τα αποτελέσματα κάθε θεραπείας για τους όγκους του εγκεφάλου. Η μετεγχειρητική θνητότητα για το κακόηθες γλοίωμα το 1960 ήταν μεταξύ 20%-40%. Μετά την εφαρμογή των κορτικοειδών, της νευροαναισθησίας η θνητότητα μειώθηκε στο 4% στην δεκαετία του 1970. Σήμερα με την χρήση της μικροχειρουργικής η θνητότητα είναι >0,7%. Αυτή όμως η μείωση της μετεγχειρητικής θνητότητας δεν συμβαδίζει και με παράλληλη αύξηση του χρόνου επιβίωσης των ασθενών. Με βάση τις μελέτες του Frankel και German η ολική εξαίρεση του γλοιοβλαστώματος παρουσιάζει επιβίωση για 6 μήνες στο 45% των ασθενών, ενώ μόνο 20% των ασθενών είναι ζώντες μετά απο μερική εξαίρεση του όγκου. Μετά απο 1 χρόνο ζούσαν το 22% και το 7% αντίστοιχα των ασθενών. Οι Hitchcock και Sato παρουσιάζουν επιβίωση στο 76% των ασθενών για 6 μήνες για το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα, αλλά μόνο το 28% απο αυτούς ήταν ικανοί να επιστρέψουν στην εργασία τους. Βέβαια εδω πρέπει να λάβουμε υπ'οψη μας οτι υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι επιρεάζουν την μετεγχειρητική νευρολογική κατάσταση των ασθενών μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβά-νονται η οικογενειακή κατάσταση του πάσχοντος, οι κοινωνικές και οι ψυχολογικές επιροές του. Ο Katz το 1981 παρουσίασε οτι το 40% των ασθενών που επιβίωσαν μετεγχειρητικά είναι χωρίς νευρολογικά συμπτώματα ή παρουσιάζουν ελαφρά νευρολογικά σημεία π.χ.παρεση προσωπικού νεύρου, τεταρτοκυκλική ημιανοψία. Το άλλο 26% παρουσιάζει σοβαρή αναπηρία με ημιπάραση, διατηρούν ομως την δυνατότητα να αυτοεξυπηρετούνται και είναι ικανοί να βαδίζουν.

Τα αστροκυττώματα συμπεριφέρονται διαφορετικά απο τα γλοιοβλαστώματα. Δεν επιρεάζουν την λειτουργία των ζωτικών περιοχών του εγκεφάλου, ακόμη και αν αναπτύσονται στην περιοχή του στελέχους, και ορισμένες φορές συνυπάρχουν με τον φυσιολογικό εγκέφαλο για πολλά χρόνια χωρις να εκδηλώνουν συμπτωματολογία. Γι'αυτό και η αντιμετώπιση τους βρίσκεται κάτω απο συνεχή αμφισβήτηση. Θα πρότεινα οτι για τον καθορισμό της μεθόδου αντιμετώπισης η κλινική εικόνα του ασθενους διαδραματίζει πρωταρχικό ρόλο. Σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα συνιστούμε παρακολούθηση και έλεγχο με ΗΑΤ για την διαπίστωση αλλαγής στο μέγεθος και στην συμπεριφορά του όγκου. Σε ασθενείς με συμπτωματολογία π.χ. μη ελεγχόμενες φαρμακευτικά επιληπτικές κρίσεις, ημιπάρεση, ημιυπαισθησία, συνιστούμε χειρουργική εξαίρεση του όγκου και παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Στους όγκους του εγκεφαλικού στελέχους επι μερικής αφαιρέσεως συνιστούμε ακτινοθεραπεία ενώ μετά απο ολική εξαίρεση συνιστάται παρακολούθηση και έλεγχος με ΗΑΤ. Οι όγκοι που προκαλούν διαταραχή της κυκλοφορίας του ΕΝΥ και υδροκεφαλία, απαιτούν σε πρώτο χρόνο τοποθέτηση μονίμου κοιλιο-περιτοναικής παροχετεύσεως (V-P shunt).

Η μελέτη της 5ετούς επιβίωσης των ασθενών με αστροκύττωμα αναλύθηκε σε 1454 περιπτώσεις. Επι απλής χειρουργικής αποσυμπιέσεως του όγκου επιβίωσαν 5 χρόνια το 34,3%, επι μερικής αφαιρέσεως του όγκου 42,5% και επί ολικής αφαιρέσεως 75,5% (Brain tumor registry in Japan 1982). Σε άλλη σειρά ασθενών απο την Mayo Clinic σε αναδρομική μελέτη απο το 1915-1976, αναφέρουν 15 ετή επιβίωση σε ποσοστό 87% (E.Laws 1986).

Tο αστροκύττωμα της παρεγκεφαλίδος έχει της ίδια βιολογική συμπεριφορά με το υπερσκηνίδιο αστροκύττωμα. Οι Russel και Rubinstein αναφέρουν αναπλαστικές αλλοιώσεις σε ποσοστό 9% των περιπτώσεων. Εχει συνήθως κυστική μορφή με καρκινικό όζο που εξορμάται απο το ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδος. Λόγω της πιέσεως που ασκεί στην 4η κοιλία αναπτύσει συχνά υδροκεφαλία που χρειάζεται παροχέτευση. Η αντιμετώπιση του συνίσταται σε χειρουργική αφαίρεση του όγκου και ανάλογα με την ιστολογική εικόνα συμπληρωματική ακτινοθεραπεία.

Το μυελοβλάστωμα αποτελεί τον διηθητικό όγκο της παρεγκεφαλίδος και πολύ συχνά αναπτύσει υδροκεφαλία ένεκα πιέσεως και αποφράξεως της 4ης κοιλίας. Λόγω των συχνών μεταστάσεων που προκαλεί θα πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση κοιλιο-περιτοναικής παροχετεύσεως. Αντ'αυτού συνιστάται, προσωρινή διεγχειρητική τοποθέ-τηση εξωτερικής παροχετεύσεως του ΕΝΥ, η οποία αφαιρείται μετά 48 ώρες, και χειρουργική αφαίρεση του όγκου με ταυτόχρονη απελευθέρωση της κυκλοφορίας του ΕΝΥ.Η συχνότητα των μεταστάσεων ανέρχεται σε 12,5% για τον σπονδυλικό σωλήνα, 14,5% για το υπερσκηνίδιο χώρο και 9,7% για το υπόλοιπο σώμα, εντοπίζεται δε περοσσότερο στο σκελετικό σύστημα και λιγότερο στην περιτοναική κοιλότητα και τους λεμφαδένες. Μετά απο προεγχειρητική τοποθέτηση Κ.Π.Π η συχνότητα των συστηματικών μεταστάσεων ανέρχεται σε ποσοστό 17,2%. Είναι όγκος ακτινοευαίσθητος και συνιστάται ακτινoθεραπεία μετά την χειρουργική εξαίρεση (βλέπε ακτινοθεραπεία).

Η επιβίωση των ασθενών με ολιγοδενδρογλοίωμα είναι καλύτερη σε σχέση με του κακοήθους γλοιώματος. Μετά απο την χειρουργική εξαίρεση ο μέσος όρος επιβίωσης είναι 7,7 χρόνια (Horrax 1951). Ο Sheline αναφέρει οτι το 85% των ασθενών επιβιώνουν 5 χρόνια και το 55% επιβιώνει 10 χρόνια. Ανάλογα με την ιστολογική του εικόνα καθορίζεται και η περαιτέρω αντιμετώπιση με ακτινοθεραπεία ή άλλη εναλακτική θεραπευτική αγωγή.

Το επενδύμωμα που εντοπίζεται κατά πλειοψηφία στον υποσκηνίδιο χώρο αντιμετωπίζεται κατά κύριο λόγο χειρουργικά και παρουσιάζει θνητότητα περίπου 10%. Ο χρόνος επιβίωσης των ασθενών μελετάται μετά την συνδεδυασμένη θεραπεία, χειρουργική αφαίρεση του όγκου και ακτινοθεραπεία, και η 5ετής επιβίωση ανέρχεται σε 80% για τα υπερσκηνίδια επενδυμώματα και 90% για τα υποσκηνίδια σύμφωνα με μελέτες του Philips at all.1964.

Β. Α κ τ ι ν ο θ ε ρ α π ε ί α.
των κακοήθων όγκων του εγκεφάλου. Η αδυναμία της χειρουργικής θεραπείας να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά τους κακοήθεις όγκους του εγκεφάλου, μας οδήγησε στην αναζήτηση εναλλακτικών θεραπευτικών μεθόδων. Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία αποτελούν τις συμπληρωματικές θεραπευτικές μεθόδους, παρ'όλο που η αποτελεσματικότητα τους αμφισβητείται.

Στο σημείο αυτό, για να γίνει κατανοητός ο ρόλος και ο σκοπός της ακτινοθεραπείας και της χημειοθεραπείας, θα ήθελα να αναφερθώ σύντομα στην κυτταροκινητική του γλοιώματος. Κάθε νεόπλασμα (συμπεριλαμβανομένου και του γλοιώματος) έχει 2 πληθυσμούς κυττάρων, ο ένας εκ των οποίων πολλαπλασιάζεται και διαιρείται με βάση τον κυτταρικό κύκλο (M+G1+S+G2 φάση), και ο άλλος παραμένει προσωρινά αδρανής (G φάση). Η αναλογία των πολλαπλασιαζομένων κυττάρων προς τον συνολικό αριθμό των κυττάρων του όγκου αποτελεί το αυξητικό κλάσμα. Σύμφωνα με τον Hoshino και συν. ο κυτταρικός κύκλος του γλοιοβλαστώματος είναι περίπου 57,3 ώρες ή 2-3 ημέρες, η S-φάση είναι 7-10 ώρες και το αυξητικό κλάσμα 30%-40% στο βιώσιμο τμήμα του όγκου. Στο αστροκύττωμα η S-φάση είναι 7-10 ώρες όμως ο κυτταρικός κύκλος είναι επιμηκέστερος απο του γλοιοβλαστώματος και το αυξητικό κλάσμα πολύ χαμηλό. Στο κακόηθες γλοίωμα τα αδρανή G κύτταρα ταχέως εισέρχονται στον πολλαπλασιαζόμενο πληθυσμό κυττάρων και αναδιπλασιάζονται, ενώ τμήμα του όγκου καταστρέφεται. Στο αστροκύττωμα η μετακίνηση των G κυττάρων προς πολλαπλασιασμό είναι ασήμαντη. Αυτό σημαίνει οτι, η χειρουργική εξαίρεση, η ακτινοθεραπεία και κάθε άλλη συμπληρωματική αγωγή, ελαττώνει των συνολικό αριθμό των κυττάρων του αστροκυττώματος με αποτέλεσμα την επιμήκυνση του χρόνου επιβίωσης του ασθενούς. Εχει υπολογισθεί οτι η χειρουργική επέμβαση μειώνει τον αριθμο των κυττάρων απο 10 σε 10 . Θεωρούμε ίαση ή ειρηνική συνύπαρξει όγκου-ασθενους όταν ο αριθμός των καρκινικών κυττάρων είναι <10 . Οι συμπληρωματικές λοιπόν θεραπείες στοχεύουν στην μείωση των καρκινικών κυττάρων στο επίπεδο ίασης όπως περιέγραψα ανωτέρω.

Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση των κακοήθων γλοιωμάτων αμφισβητείται, καίτοι χρησιμοποιήται απο πολλά χρόνια ως εναλακτική θεραπεία. Ευεργετικά αποτελέσματα αναφέρονται στους υψηλής κακοήθειας όγκους, όπως γλοιοβλάστωμα πολύμορφο, αναπλαστικό αστροκύττωμα, κακόηθες ολιγοδενρογλοίωμα και επενδύμωμα. Οι ασθενείς λαμβάνουν συνήθως 5000-6000 rad συνολικά, χωρισμένες σε ημερήσιες δόσεις για 6 εβδομάδες, παρ'όλο που δεν έχει καθορισθεί η συνολική δοσολογία,το δοσολογικό σχήμα και το πεδίο ακτινοβολίας σε όλους τους όγκους.

Για το κακόηθες επενδύμωμα, μετά απο συνδεδυασμένη θεραπεία (χειρουργική επέμβαση και εξωτερική ακτινοβολία), ο χρόνος επιβίωσης στο 67% των ασθενών ήταν 10 χρόνια (Salazer et al.1983).Για το γλοιοβλάστωμα τα αποτελέσματα της εξωτερικής ακτινοβολίας κρίνονται απογοητευτικά. Ο χρόνος επιβίωσης των ασθενών μετά χειρουργική επέμβαση και ακτινοβολία σπάνια υπερβαίνει τους 18 μήνες απο την ημέρα της διάγνωσης. Μικρός αριθμός ασθενών επιβιώνει για μερικά χρόνια για άγνωστους μέχρι τώρα λόγους.

Ο ρόλος της μετεγχειρητικής ακτινοβολίας για τα αστροκυττώματα είναι ασαφής και τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας αυτών των όγκων ποικίλλουν ανάλογα με το κέντρο που προέρχονται και τους σκοπούς που υπηρετούν. Πιστεύω οτι, θα πρέπει να αποφεύγεται η ακτινοβολία των αστροκυττωμάτων, διοτι τα μειονεκτήματα (ακτινονέκρωση, άνοια, καθυστέρηση αναπτύξεως,έκπτωση των νοητικών λειτουργιών) είναι περισσότερα απο το "ευεργετικό" αποτέλεσμα που προκαλεί. Η ύπαρξη όμως υποψίας κακοήθους εξαλλαγής επιβάλλει την ακτινοθεραπεία. Τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας των αστροκυττωμάτων του εγκεφαλικού στελέχους παρουσιάζονται ικανοποιητικά και πολλοί νευροχειρουργοί συνιστούν ακτινοβολία επι μερικής εξαιρέσεως του όγκου. Σε περίπτωση που ο ασθενής είναι στην παιδική ηλικία συνιστάται επιβραδυνομένη ακτινοθεραπεία λόγω του κινδύνου των διαταραχών ανάπτυξης που παρατηρούνται μετά την θεραπεία.

Στο ολιγοδενδρογλοίωμα η ακτινοβολία φαίνεται να έχει ευεργετικό αποτέλεσμα. Τα μέχρι σήμερα δεδομένα παρουσιάζουν 10ετή και 5ετή χρόνο επιβίωσης στο 55% και 85% αντίστοιχα των ασθενών που μελετήθηκαν.

Στο μυελοβλάστωμα η ακτινοθεραπεία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο διοτι ο όγκος είναι ακτινοευαίσθητος και τα αποτελέσματα είναι ενθαρυντικά. Μόνη η χειρουργική θεραπεία είναι αναποτελεσματική με χρόνο επιβίωσης 6-12 μήνες. Ο Berry και συν. 1981 αναφέρει σε αναδρομική μελέτη 21 χρόνων 5ετή και 10ετή χρόνο επιβίωσης 56% και 43% αντίστοιχα,στους 122 ασθενείς που μελετήθηκαν. Λόγω της υψηλής συχνότητος των μεταστάσεων που προκαλεί ο όγκος, η ακτινοβολία αφορά ολόκληρο τον κρανιοσπονδυλικό άξονα, ενώ η δοσολογία και το δοσολογικό σχήμα εξαρτώνται απο την ηλικία του ασθενούς και την μερική ή ολική χειρουργική εξαίρεση του όγκου.

Τα τελευταία χρόνια η ενδοογκική (διάμεσος) ακτινοβολία κερδίζει το ενδιαφέρον των ερευνητών,τα αποτελέσματα της ομως δεν είναι πειστικά. Η χρήση διαφόρων ουσιών που αυξάνουν την ευαισθησία των όγκων στην ακτινοβολία όπως η 5-βρωμο-2-δυοξυουριδίνη, η ακτινοβολία με φωτόνια,η ακτινοβολία με βαρέα σωματίδια και η ακτινοβολία με ταχέα ουδετερόνια έχουν ελάχιστα βελτιώσει το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής των πασχόντων. Τέλος, πιστεύω οτι η πρόοδος στον τομέα αυτό θα πρέπει να κατευθύνεται στην στοχο-ακτινοβολία των καρκινικών κυττάρων για την ελάττωση των επιπλοκών, στην αναζήτηση ασφαλέστερων ραδιοισοτόπων, στην αναζήτηση καλύτερων δοσολογικών σχημάτων και στην αναζήτηση ουσιών που αυξάνουν το πολλαπλασιασμό των κυττάρων και τα καθιστούν πλέον ευάλωτα στην ακτινοβολία.

Γ. Χ η μ ε ι ο θ ε ρ α π ε ί α.
Η επιτυχίες της χημειοθεραπείας στα συστηματικά νεοπλάσματα, οδήγησε τα τελευταία 20 χρόνια στην εφαρμογή των αντινεοπλασματικών φαρμάκων για την θεραπεία των κακοήθων όγκων του εγκεφάλου. Η πρώτη προσπάθεια χρησιμοποίησης των αντινεοπλασματικών φαρμάκων για τη θεραπεία του γλοιώματος έγινε στις αρχές του 1950 (Woodhal B.,Odom G.και συν.). Το 1962 ανακαλύφθηκαν τα παράγωγα της νιτροζουρίας,τα οποία χαρακτηρίζονται απο την μεγάλη in vitro αποτελεσματικότητα τους σε πειραματικούς όγκους του εγκεφάλου και με την χρήση των οποίων έχουν γίνει οι περισσότερες κλινικές μελέτες.

Οι βασικές αρχές για τον σχεδιασμό και την ερμηνεία του αποτελέσματος των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων είναι:

1. Το μέγεθος του όγκου: το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι αντιστρόφως ανάλογο του μεγέθους του όγκου. Η ολική χειρουργική αφαίρεση του όγκου διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο.

2. Η σχέση δόσεως και αποτελέσματος. Το πρακτικό αποτέλεσμα αυτής της αρχής είναι οτι τα αντινεοπλασματικά φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται στην υψηλότερη ανεκτή δόση. Η μυελοτοξικότητα των φαρμάκων περιορίζει την δόση χορηγήσεως, η διάσωση όμως του μυελού των οστών επιτρέπει την αύξηση της χορηγουμένης δόσεως και την βελτίωση του αποτελέσματος.

3. Ο συνδυασμός των αντινεοπλασματικών φαρμάκων βελτιώνει το αποτέλεσμα.

4. Η ιεραρχία των εφαρμοζομένων θεραπειών (χειρουργική αφαίρεση του όγκου, ακτινοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, χημειοθεραπεία), επιρεάζει το αποτέλεσμα.

5. Η συσώρευση του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου στον όγκο. Σημαντικό πρόβλημα αποτελεί ο αιματο-εγκεφαλικός φραγμός, η διάρρηξη του οποίου είναι απαραίτητη για την βελτίωση της αποδόσεως του φαρμάκου στον όγκο.

και
6. Η αξιολόγηση του αποτελέσματος θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτική και οσο το δυνατόν αντικειμενική.

Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα ταξινομούνται ανάλογα με τον υποτιθέμενο τρόπο δράσεως σε 2 μεγάλες κατηγορίες: α. τα φάρμακα που δρούν σε ειδική φάση του κυτταρικού κύκλου (ανταγωνιστές του φολικού οξέως, ανάλογα της πουρίνης και πυραμιδίνης) και β. τα φάρμακα που δεν εξαρτώνται απο την κυτταρικό κύκλο (αλκυλιωτικά παράγωγα,χλωροεθυλνιτροζουρία). Στους όγκους του εγκεφάλου χρησιμοποιούνται για κλινικές μελέτες συνήθως τα κάτωθι χημειοθεραπευτικά φάρμακα:

1. Παράγωγα της νιτροζουρίας (BCNU, CCNU, metyl-CCNU, PCNU, ACNU, στρεπτοζοτοκίνη και χλωροζοτοκίνη). Προκαλούν διακοπή του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων παρεμβαίνοντας στην λειτουργία του αναδιπλασιασμού του DNA, στην σύνθεση των πρωτεινών ή στην δημιουργία της μιτωτικής ατράκτου. Ειναι λιποδιαλυτές ουσίες και διέρχονται ευχερώς δια του ΑΕΦ, επιτυγχάνοντας υψηλή συγκέντρωση στον όγκο. Εκτός απο την μυελοτοξικότητα, η παρατεταμένη χορήγηση προκαλεί πνευμονική ίνωση.

2. Προκαρβαζίνη (PCB). Είναι υδατοδιαλυτή ουσία και πιστεύται οτι προκαλεί αναστολή της δραστηριότητος της μονοαμινο-οξειδάσης. Το φάρμακο απαιτεί μεταβολική ενεργοποίηση αρχικά και το μεταβολικό του παράγωγο ασκεί την αντινεοπλασματική δράση. Επιτυγχάνεται υψηλή συγκέντρωση στο ΕΝΥ και σαν παρενέργειες αναφέρονται η ναυτία, ανορεξία, μυελοκαταστολή και πολύ σπάνια νευροτοξικότητα.

3. Cis-platinum (CDP).Ειναι υδατοδιαλυτή ουσία και δρά όπως τα αλκυλιωτικά παράγωγα δια γεφυρικής συνδέσεως με το DNA. Μετά απο ενδοφλέβια χορήγηση συνδέεται με της πρωτείνες του πλάσματος και αδρανοποιήται, έχει χαμηλή συγκέντρωση στο ΚΝΣ και σε μεγάλες δόσεις παρουσιάζει νεφροτοξικότητα. Σε πολλές μελέτες προτιμάται η ενδοκαρωτιδική οδός χορηγήσεως του φαρμάκου.

4. Βινκριστίνη (VCR).Ειναι υδατοδιαλυτή ουσία και προκαλεί καταστροφή της μιτωτικής ατράκτου και διακόπτει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάτων στην μετάφαση. Μεταβολίζεται στο ήπαρ και μετά ενδοφλέβιο χορήγηση δεν διέρχεται απο τον ΑΕΦ.

Τα αποτελέσματα της χρήσης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων προκαλούν πραγματική σύγχυση στους κλινικούς ιατρούς. Μεταξύ των προσφάτων μελετών οι Scott και Gibberd αναφέρουν οτι,41% απο τους 95 ασθενείς που είχαν γλοίωμα εγκεφάλου έλαβε "κάποια μορφή χημειοθεραπείας". Αυτοί οι ασθενείς είχαν στατιστικά σημαντική, αύξηση του χρόνου επιβίωσης σε σχέση με τους ασθενείς εκείνους που δεν έλαβαν χημειοθεραπεία. Δεν αναφέρουν όμως τα φάρμακα που χρησιμοποίησαν και δεν συσχέτισαν τα δεδομένα με τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης που πραγματοποιήθηκε. Σε άλλη μελέτη οι Shapiro W. και συν.1989 αναφέρουν οτι δεν διαπιστώθηκε επιμήκυνση του χρόνου επιβίωσης με την χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε 570 ασθενείς που μελετήθηκαν.

Συμπερασματικά ένας πρακτικός οδηγός για τον νευροχειρουργό πιστεύω οτι θα πρέπει να περιελαμβάνει τα εξής σημεία:

1. Δεν υπάρχει καμμία απόδειξη οτι η χημειοθεραπεία έχει ευεργετικό αποτέλεσμα στους χαμηλής κακοηθείας όγκους.

2. Το ευεργετικό αποτέλεσμα που παρατηρείται στους κακοήθεις όγκους (γλοιοβλάστωμα, κακόηθες γλοίωμα) είναι παροδικό και πάντοτε απρόβλεπτο.

3. Δεν υπάρχει καμμία υποχρέωση -και σε ερευνητική βάση- ο νευροχειρουργός να συστήση στον ασθενή του αυτή την μέθοδο θεραπείας.

4. Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα μπορεί πρόσκαιρα να αυξάνουν τις ελπίδες του ασθενούς,όμως ακολουθεί συνήθως η δυσφορία απο τις ανεπιθύμητες ενέργειες που διαταράσει την ψυχική ισσοροπία του ασθενούς και του περιβάλλοντος του.

και
5. Οι προσπάθειες θα πρέπει να κατευθύνονται στην ανεύρεση ασφαλεστέρων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, και η κλινική εφαρμογή τους να είναι σταδιακή και να ακολουθεί εκτεταμένες εργαστηριακές έρευνες.

Δ. Α ν ο σ ο θ ε ρ α π ε ί α.
Η θεραπευτική αυτή μέθοδος δεν ανήκει στις θεραπείες "πρώτης γραμμής", αποτελεί ομως την οδό αναζήτησης για την αποτελεσματική καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Η ανοσολογική εικόνα των ασθενών με αναπλαστικό γλοίωμα την στιγμή της διάγνωσης, χαρακτηρίζεται απο καταστολή της δερματικής αντιδράσεως υπερευαισθησίας, απο την ελάττωση του συνολικού αριθμού των λεμφοκυττάρων και των Τ-λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα και απο ελαφρά αύξηση της ανοσοσφαιρίνης IgM στον ορό των πασχόντων. Αυτοί οι ασθενείς επίσης αδυνατούν να διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων μετά απο διέγερση του ΑΣ με αντιγόνα όπως τετάνου, ινφλουένζας, δηλώνοντας κάποιου βαθμου διαταραχή της χημικής ανοσίας. Είναι όμως πολύ δύσκολο να συσχετίσουμε αυτές τις διαταραχές με την ανάπτυξη του γλοιώματος. Ως αποτέλεσμα αυτών των ευρημάτων έγινε προσπάθεια για την ανεύρεση μεθόδων προς ενίσχυση του ΑΣ των πασχόντων.

Στην πρώτη γενεά των ανοσορυθμιστών συνκαταλέγονται μικρόβια ή συνθετικές ουσίες που προκαλούν έντονη ανοσολογική αντίδραση. Τo BCG και το κορυνοβακτηρίδιο Parvum, χρησιμοποιήθηκαν χωριστά σε λίγους ασθενείς με γλοίωμα εγκεφάλου. Δυστυχώς δεν διαπιστώθηκε καμμία θεραπευτική ανταπόκριση στους πάσχοντες. Αξιοσημείωτο είναι, οτι σε ασθενείς που χορηγήθηκε ΕΦ το κορυνοβακτηρίδιο Parvum παρουσίασαν προβλήματα με την αύξηση της ΕΚΠ,κατα την διάρκεια της πυρετικής περιόδου (Selker R. et al. 1978).

Oι λεμφοκίνες ειναι ευδιάλυτες ουσίες που παράγονται κατόπιν διεγέρσεως ή ενεργοποιήσεως των λεμφοκυττάρων και παρεμβαίνουν στην διακυτταρική επικοινωνία προκαλώντας διέγερση, ρύθμιση και καταστολή της λειτουργίας των ανοσοκυττάρων. Η θυμοσίνη α-1 είναι χαμηλού μοριακού βάρους πεπτίδιο που προκαλεί ισχυρά διέγερση των Τ-λεμφοκυττάρων. Με βάση τις μελέτες που έγιναν φαίνεται οτι αποκαθιστά την λειτουργία των Τ-λεμφοκυττάρων και όχι τον συνολικό αριθμό τους. Σε μία μελέτη ασθενείς με κακόηθες γλοίωμα εγκεφάλου έλαβαν θυμοσίνη α-1 χωρίς όμως αποτέλεσμα. Οι μελέτες με την χρησιμοποίηση της ιντερλευκίνης-2 και των ενεργοποιημένων με ιντερλευκίνη-2 φονικών κυττάρων είχαν παρόμοιο απογοητευτικό αποτέλεσμα (Jacobs S.και συν.1986).

Οι ιντερφερόνες είναι γλυκοπρωτείνες που εκδηλώνουν αντι-ιογενή δράση, ανοσορυθμιστική λειτουργία και αναστέλουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του όγκου. Πιθανολογείται οτι δρούν είτε δι'αμμέσου κυτταροτοξικής επιδράσεως επι των καρκινικών κυττάρων, είτε δι'ενεργοποιήσεως μη-ειδικών φονικών κυττάρων, είτε και με τούς δύο μηχανισμούς. Η θεραπευτική χρησιμοποίση των ιντερφερονών είχε ποικίλα αποτελέσματα. Οι Mahalay M.και συν.1984 σε 19 ασθενείς με γλοίωμα εγκεφάλου χορήγησαν ΕΦ και ΕΜ ιντερφερόνη και παρατήρησαν σταθεροποίηση του μεγέθους του όγκου για 24 εβδομάδες στο 33% των ασθενών,ενώ 10% απο αυτούς είχαν προοδευτική αύξηση του μεγέθους του όγκου, και το 4% παρουσίασε συρίκνωση του όγκου. Η ενδοογκική χορήγηση (Nagai και συν.1984) παρουσίασε συρίκνωση του όγκου στο 40% των ασθενών και στασιμότητα σε 20% των περιπτώσεων.Οι Bogdahn και συν.,Duff και συν.,και Yung και συν., είχαν λιγότερο εντυποσιακά αποτελέσματα.

Η παθητική οροθεραπεία περιλαμβάνει την χορήγηση αντισώματος (πολυκλωνικού ή μονοκλωνικού) εναντίον του γλοιώματος με σκοπό την διέγερση του ΑΣ και του συστήματος του συμπληρώματος με τελικό αποτέλεσμα την καταστροφή των κακοήθων κυττάρων. Παρ'ολο που υπάρχουν πολλές μελέτες που παρουσιάζουν εντόπιση του αντισώματος στον όγκο, εν τούτοις τα αποτελέσματα μεχρι τώρα είναι απογοητευτικά. Πιθανολογείται οτι αυτό οφείλεται στην έλλειψη εξειδίκευσης του πολυκλωνικού αντιορού και όσο αφορά τα μονοκλωνικά αντισώματα φαίνεται οτι αδυνατούν να διεγείρουν το ΑΣ του πάσχοντος,να αδρανοποιούνται ταχέως ως ξένη πρωτείνη και να εισέρχονται εντός του κυτταροπλάσματος του καρκινικού κυττάρου (internalization) με αποτέλεσμα να μειώνεται η δραστικότητα τους. Για να ξεπεραστούν αυτά τα προβλήματα "οπλίσαμε" τα μονοκλωνικά αντισώματα με τοξίνες, χημειο-θεραπευτικά φάρμακα, και ραδιοισότοπα. Τα αρχικά αποτελέσματα είναι ενθαρυντικά, καίτοι θα πρέπει να ξεπεραστούν πολλά προβλήματα.

Ο παράγοντας νεκρώσεως (TNF),η απομόνωση και διέγερση με ιντερλευκίνη των λεμφοκυττάρων που εντοπίζονται εντός του όγκου (ΤΙLs)και η υπερθερμία, χρησιμοποιούνται για την θεραπεία των όγκων του εγκεφάλου έχουν όμως περιορισμένα αποτελέσματα και εφαρμόζονται μόνο σε ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα.

copyright © 2000-2001