Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Παραδοσιακά οι πρόσθιες προσπελάσεις της ΑΜΣΣ σχεδιάσθηκαν αρχικά για την αντιμετώπιση της αυχενικής σπονδύλωσης. Οι αρχικοί στόχοι της προσθίας προσπέλασης για την αυχενική σπονδύλωση ήταν η επίτευξη ακινητοποίησης της ΑΜΣΣ και η αποκατάσταση του εύρους του πάσχοντος μεσοδιαστήματος. Τα συμπτώματα υποχωρούσαν λόγω της σταθεροποίησης της ΑΜΣΣ και της αφαίρεσης των οστεοφύτων. Η εισαγωγή του μικροσκοπίου για την προσθία αυχενική αποσυμπίεση βελτίωσε την ορατότητα των ανατομικών δομών του αυχένος περιόρισε το χειρουργικό τραύμα, επέτυχε τον ασφαλή διαχωρισμό των νευροαγγειακών δομών, την προστασία του οισοφάγου και της τραχείας και κατέστησαν ασφαλέστεροι οι χειρισμοί στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδύλων για την αφαίρεση των οστεοφύτων. Η προστασία των αρθρικών επιφανειών και των επιφανειών των σπονδύλων έκαναν την σπονδυλοδεσία ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη.
Οι ενδείξεις για την προσθία αυχενική αποσυμπίεση είναι:
- Μυελοπάθεια ή κλινικά συμπτώματα που συσχετίζονται με πίεση της προσθίας μοίρας του νωτιαίου μυελού απο οστεόφυτα, απο οστεοποίηση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου ή απο εξάρθρημα της ΑΜΣΣ.
- Ριζοπάθεια με κλινικές εκδηλώσεις πίεσης των ριζών απο οστεόφυτα που επεκτείνονται εντός των τρημάτων.
- Συνδυασμός ριζοπάθειας και μυελοπάθειας σε ασθενείς με οστεόφυτα πρόπτωση εκφυλισμένου δισκικού υλικού και στένωση του σπονδυλικού σωλήνος.
- Ριζοπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Οι προφυλάξεις σχετικά με την τοποθέτηση της κεφαλής σε υπερέκταση κατά την διάρκεια της χειορυργικής επέμβασης έχουν αναφερθεί στο προηγούμενο κεφάλαιο και έχουν μεγαλύτερη εφαρμογή σε αυτούς τους ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση. Επί υπάρξεως μυελοπάθειας με συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα συνιστούμε την διεγχειρητική καταγραφή της λειτουργίας του νωτιαάιου μυελού με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά. Η αρχική προσπέλαση μέχρι την προσθία μοίρα του σώματος των σπονδύλων είναι ιδία με την αφαίρεση του μαλακού δίσκου και αναφέρεται λεπτομερώς στο προυγούμενο κεφάλαιο.
Αφαίρεση των οστεοφύτων απο την πρόσθια επιφάνεια των σπονδύλων
Τα οστεόφυτα της προσθίας επιφανείας των σπονδύλων της ΑΜΣΣ μπορεί να είναι πολύ μεγάλα και να προκαλούν μέχρι και δυσφαγία και δύσπνοια λόγω πιέσεως του οισοφάγου και της τραχείας. Η αφαίρεση τους πραγματοποιείται με τον υψήσυχνο τροχό (high speed drill) με την χρήση του 
χειρουργικού μικροσκοπίου. Συχνά με την αφαίρεση των προσθίων οστεοφύτων αποκαλύπτεται το στενό μεσοσπονδύλιο διάστημα (σχ.1). Τα πρόσθια οστεόφυτα δεν θα πρέπει να αφαιρούνται πέραν του ορίου του πλευρικού κέρατος της εγκαρσίας αποφύσεως των αυχενικών σπονδύλων, για την αποφυγή τρώσης της σπονδυλικής αρτηρίας. Είναι επίσης απαραίτητο να μην επεκτείνεται η αφαίρεση των οστεοφύτων προς την σπογγώδη οθσία του σώματος του σπονδύλου, ένεκα της αδυναμίας που προκαλείται στην πρόσθια κολώνα της Σ.Σ. Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος και το έξω στρώμα του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου αφαιρούνται ταυτόχρονα με την αφαίρεση των προσθίων οστεοφύτων. Η διατήρηση της αγγείωσηςείναι απαραίτητη για την οστική σπονδυλοδεσία που θα ακολουθήσει και θα πρέπει να αποφύγουμε την χρήση διπολικής διαθερμίας στην πρόσθια επιφάνεια των σπονδύλων. Στο σημείο αυτό τοποθετείται ο διαστολέας του Gaspar και γίνεται ελαφρά διαστολή του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (σχ.2).
Η πρόσθια επιφάνεια του ινώδους δακτυλίου και τμήματα του μεσοσπονδυλίου δίσκου αφαιρούνται με την χρήση της λαβίδας βιοψίας και των ειδικών κοχλυαρίων. Απαραίτητο κρίνεται η ολοκληρωμένη αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου να γίνεται με την χρήση του μικροσκοπίου και το άκρο των μικροεργαλείων θα πρέπει να ελέγχεται κατά την διάρκεια της 
αφαίρεση των τελικών πετάλων του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, για την αποφυγή κακώσεως, απο τυφλή αφαίρεση του δίσκου, του νωτιαίου μυελού. Η ποσότητα του δισκικού υλικού που αφαιρείται απο το μεσοσπονδύλιο διάστημα εξαρτάται απο τον βαθμό της σπονδυλώσης(σχ. 3).
Μετά απο την ολική αφαίρεση του μαλακού τμήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου, κυρίως τα πρόσθια 2/3 του διαστήματος, χρησιμοποιείται ο υψί-συχνος τροχός (drill) για την αφαίρεση της βάσης των οστεοφύτων και τον καθορισμό του ορίου της πλάγιας επέκτασης της αφαίρεσης του δίσκου με την συνοδό διάνοιξη του τρήματος. Με την χρήση του τροχού διανοίγεται ελαφρά το μεσοσπονδύλιο διάστημα, λυένεται και ομαλοποιείται η επιφάνεια του υπερκειμένου και υποκειμένου αυχενικού σπονδύλου και ολοκληρώνεται η αφαίρεση των τελικών πετάλων.
Εφαρμόζεται ελαφρά διαστολή του μεσοσπονδυλίου διαστήματος με τον διαστολέα του Gaspar (μεγεθος μεγαλυτέρας διάνοιξης 6mm), για την καλύτερη ορατότητα της οπισθίας επιφανείας των σπονδύλων, των οστεοφύτων και του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Η ελεγχόμενη προοδευτική ανά χιλιοστό διαστολή του διαστολέα Gaspar, προστατεύει της παρακείμενες αρθρώσεις απο κάκωση, τραυματισμό των συνδέσμων και των αρθρικών επιφανειών και τέλος αποφεύγεται και η υπέρμετρος φόρτιση του υπερκειμένου και υποκειμένου μεσοσπονδυλίου διαστήματος.
Με την πρόοδο της σπονδύλωσης εξαφανίζεται πλήρως το μεσοσπονδύλιο διάστημα και ο δίσκος με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη σύμπτωση του διαστήματος, για την διάνοιξη του οποίου είναι απαραίτητη η χρήση του drill. Η διάνοιξη του μεσοσπονδύλιου διαστήματος σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται κατά μήκος της εγκαρσίας διαμέτρου του σώματος των αυχενικών σπονδύλων, με την αφαίρεση των προσθίων οστεοφύτων και την αποκάλυψη του διαστήματος με το drill (σχ. 4). Συχνά στις περιπτώσεις βαρείας σπονδυλώσεως η λευκή χόνδρινη ταινία προσδιορίζει το εξαφανισμένο μεσοσπο-νδύλιο διάστημα. Η αφαίρεση του εκφυλισμένου μεσο-σπονδυλίου δίσκου και των τελικών χονδρίνων πετάλων, ολοκληρώνεται μέχρι της εμφανίσεως των οστεοφύτων στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδύλων. Με βάση τις προεγχειρητικές ακτινολογικές εξετάσεις έχουν προσ-διορισθεί τα επίπεδα με την μεγίστη πίεση του Νωτιαίου Μυελού, το εύρως της πίεσης και η έκτασή της. Με την χρήση του drill γίνεται προοδευτικά αποκόλληση της βάσης των οστεοφύτων απο την οπίσθια επιφάνεια των αυχενικών σπονδύλων τα οποία απομα-κρύνονται πλήρως με την χρήση των ειδικών μικροκοχλυαρίων. Η αφαίρεση των οστεοφύτων αρχίζει απο τον υπερκείμενο σπόνδυλο και εν συνεχεία επεκτείνεται και στον υποκείμενο. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος συμβάλλει στην στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και δια τούτο και θα πρέπει να αφαιρείται. Η χρήση των μικρών οστεοτόμων Kerrison βοηθά σημαντικά στην ασφαλή αφαίρεση των κεντρικών και παρακεντρικών οστεοφύτων είναι δε επικίνδυνα εάν χρησιμοποιηθούν για την διεύρυνση του τρήματος (σχ.5). Η πλάγια επέκταση των κεντρικών οστεοφύτων με σημαντική στένωση του συστοίχου τρήματος είναι συχνό εύρημα στην αυχενική σπονδύλωση. Συχνά αναπτύσσονται απο την οπίσθια έσω βασική επιφάνεια της αγκιστρωτής ακρολοφίας και επεκτείνονται εντός του τρήματος.
Τα όρια για την αφαίρεση των οστεοφύτων του τρήματος θεωρείται η αγκιστρωτή ακρολοφία (σχ.6). Μέριμνα κατά την διάρκεια της αφαίρεσης των πλαγίων οστεοφύτων θα πρέπει να λαμβάνεται η πορεία της σπονδυλικής αρτηρίας, η τρώση της οποίας αποτελεί σοβαρά επιπλοκή που μπορεί να κοστίσει την ζωή του ασθενούς (επιλοκή ευτύχως σπανιότατη). Επί οστεοποίήσεως του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου κρίνεται σκόπιμη η ολική αφαίρεση αυτού. Το ευτύχημα επίσης είναι οτι ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος δεν παρουσιάζει συμφύσεις με την υποκείμενη σκληρά μήνιγγα και έτσι είναι εύκολη η αποκόλληση του απο την σκληρά μήνιγγα.
σχ.5: Περιγραφή της μικροχειρουργικής αφαίρεσης των
κεντρικών (Α) και πλαγίων (Β) οστεοφύτων
Η απομάκρυνση των μεγάλων κεντρικών οστεοφύτων δυσκολεύεται περαιτέρω με την παρουσία γεφυρώσεως μεταξύ αυτών, η προβολή δε αυτών διαπερνά πολλάκις τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και προβάλει στην προσθία επιφάνεια του νωτιαίου μυελού και προκαλεί πίεση επι της μήνιγγος και των περιεχομένων της (σχ.8). Η μεθοδολογία αφαίρεσης αυτής της μορφής των οστεοφύτων είναι επίπονος και δυσκολεύεται ακόμη περισσότερο με την συνυπάρχουσα συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. η αφαίρεση τους θα πρέπει να γίνεται με την χρήση του drill και των μικροκοχλυαρίων αρχίζοντας την αφαίρεση τους από το σημείο της μικρότερης πίεσης επί του νωτιαίου μυελού προς το σημείο με τον κύριο όγκου της οστεοφυτικής γέφυρας. Τοιουτοτρόπως επιτυγχάνεται η δυνατόν μικρότερη πίεση επι του νωτιαίου μυελού κατά την διάρκεια της αφαίρεση των οστεοφύτων.Τελικός στόχος είναι η πλήρη αφαίρεση των οστεοφύτων και η ολική αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού για την επίτευξη του στόχου της λειτουργικής αποκατάστασης του ασθενούς με ριζοπάθεια και μυελοπάθεια. Η αφαίρεση των οστεοφύτων θα πρέπει να είναι πλήρης και με την ακολουθούσα σπονδυλοδεσία να αποφευχθεί η εκ νέου δημιουργία αυτών. Η επιτυχής αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία συνοδεύεται σχεδόν πάντα με λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς (σχ.7).
Στένωση του σπονδυλικού τρήματος
Γενικώς, ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος λεπτύνεται καθώς η αποσυμπίεση επεκτείνεται προς τα πλάγια του σπονδυλικού σωλήνος. Δια τούτο ο χειρουργός θα πρέπει να αποφεύγει την άσκηση πίεσης επί της πλαγίας επιφάνειας του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου διότι κάθε προσθιοπλάγια πίεση μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια είσοδο του μικροεργαλείου εντός του τρήματος με απρόβλεπτες συνέπειες. Ακολουθούμε την ίδια τεχνική που περιγράφουμε παραπάνω για την αποσυμπίεση των τρημάτων του σπονδυλικού σωλήνα. Γενικά, είναι ευκολότερη η αποσυμπίεση ακολουθώντας την οδό εκ της μέσης γραμμής του σπονδυλικού σωλήνα προς τα πλάγια, αρχής γενομένης από την βάση της ακρολοφίας του αγκίστρου, καθώς τα οστεόφυτα αναπτύσσονται προς τα έσω και είναι συμφυόμενα με τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο.
Σε περίπτωση που τα οστεόφυτα αναπτύσσονται παρακεντρικά ή πλάγια και η βάση τους δεν είναι στην ακρολοφία του αγκίστρου, τότε η φορά αφαίρεσης τους είναι από τα πλάγια προς την έσω μοίρα του σπονδυλικού σωλήνα.
Η χρήση του πολύστροφου τροχού (drill) τα πολύ μικρά και λεπτά Kerrison συμβάλλουν στην ασφαλή απομάκρυνση των πλάγιων οστεοφύτων από την οπίσθια επιφάνεια του σπονδυλικού τρήματος και την πλήρη αποσυμπίεσή του. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι δεν πρέπει να εισάγουμε εντός του τρήματος αμβλέα μικροεργαλεία προς διερεύνηση της βατότητος του τρήματος ή την χρήση κοχλιαρίων για την απομάκρυνση των οστεοφύτων χωρίς την άμεση όραση της λειτουργικής άκρης του. Ο τραυματισμός των ριζών ή της παρακείμενης σπονδυλικής αρτηρίας οδηγεί σε βαρεία αναπηρία και θέτει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς.
Καθώς η αποσυμπίεση επεκτείνεται προς τα πλάγια επισκληρίδια αιμορραγία μπορεί να εμφανισθεί. Το περισπονδυλικό πλέγμα και τα ριζιτικά αγγεία που διέρχονται δια του τρήματος μπορεί να αιμορραγήσουν περιορίζοντας την ορατότητα κατά την διάρκεια της αποσυμπίεσης του σπονδυλικού τρήματος. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείτε η διπολική διαθερμία για τον έλεγχο της αιμορραγίας για την αποφυγή θερμικής βλάβης στις παρακείμενες ρίζες, αλλά να τοποθετούνται λεπτά φύλλα αιμοστατικού avitene και ήπια αναρρόφηση για την βελτίωση της ορατότητας του χειρουργικού πεδίου. Η αιμορραγία είναι συνήθως φλεβική και εύκολα ελεγχόμενη. Αιμορραγία του επισκληριδίου πλέγματος στην μέση και παράμεση επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα εύκολα ελέγχεται με την διπολική διαθερμία. Ορισμένες φορές χρειάζεται επιπλέον η χρήση αιμοστατικού για την πλήρη αιμόσταση. Η αιμορραγία από την οπίσθια επιφάνεια του σώματος του σπονδύλου θα πρέπει να ελέγχεται με τοποθέτηση αιμοστατικού και θα πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση κηρού ιδιαίτερα όταν ακολουθεί σπονδυλοδεσία με οστικό αυτομόσχευμα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Bohlaman HH. Cervical spondylosis with moderate to severe myelopathy-report of 17 cases treated by Robinson anterior cervical discectomy and fusion. Spine 1977; 2: 151.
Brigham CD, Tsahakis PJ. Anterior cervical foraminotomy and fusion. Surgical technique and results. Spine 1995; 20: 766-770.
Cloward R. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958; 15: 602-617.
Hoff J, Hood T. Anterior operative approaches for bening extradural cervical lesion. In Youmans JR, ed. Neurological syrgery, 3ed, Philadelphia: WB Saunders, 1990; 2923-2936.
Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosyrg 1976; 44: 290-295.
Papadopoulos SM, Hoff JT. Anatomical treatment of cervical spondylosis. Clin Neurosurg 1994; 41: 270-285.
Senegas J, Guerin J, Vital JM, Duplan B, Dols JM. Treatment of myelopathy in cervical spondylosis by extensive anterior decompression of the cord. Rev Chir Orthop 1985; 71: 291-300.
copyright © 2001-2002
