Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Η πρόσθια αυχενική προσπέλαση για την αφαίρεση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου στην ΑΜΣΣ εισήχθη στο τέλος του 1950 ως εναλλακτική προσπέλαση της οπίσθιας πεταλεκτομής. Η δυσκολία και ο κίνδυνος για την αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μετά από πεταλεκτομή οδήγησε στην ανάπτυξη των προσθίων προσπελάσεων που είναι πλέον ασφαλής και μικρότερου κινδύνου. Οι ενδείξεις της προσθίας προσπέλασης συνοψίζονται στον πίνακα 1.
Πίνακας 1. Ενδείξεις της προσθίας αυχενικής προσπέλασης για μαλακό δίσκο.
 |
Η ύπαρξη κήλης δίσκου που προκαλεί πίεση επί του Ν.Μ και συνοδεύεται με κλινικές εκδηλώσεις μυελοπάθειας. |
|
Η παρουσία ριζοπάθειας στα άνω άκρα με έκπτωση αντανακλάσεων και πάρεση ή παράλυση μυϊκών ομάδων. |
|
Υποτροπιάζουσα ριζοπάθεια ή ανθιστάμενη ριζοπάθεια στα συντηρητικά θεραπευτικά μέσα που απεικονιστικά οφείλεται σε προβολή, πρόπτωση ή διαμερισματοποίηση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. |
|
Απεικονιστικά ευρήματα σοβαράς βλάβης του Ν.Μ ή ρίζης από προβολή, πρόπτωση ή διαμερισματοποίηση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. |
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
Τα επιπολής ανατομικά οδηγά σημεία που χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό της βλάβης στην αυχενική μοίρα της Σ.Σ. εμφαίνονται στην εικόνα 3. Προεγχειρητικά ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά για την ύπαρξη διογκώσεως του θυροειδούς αδένος ή των υπογναθίων αδένων οι οποίοι εμποδίζουν την προσπέλαση στην πρόσθια επιφάνεια της ΑΜΣΣ. Εάν είναι δυνατόν θα πρέπει να έχουν αποσυρθεί όλα τα αντιφλεγμονώδη-αναλγητικά φάρμακα 7-10 ημέρες προ της επεμβάσεως. Συνιστάται και η προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικού ευρέως φάσματος ενδοφλεβίως. Οι χειρισμοί κατά την διάρκεια της διασωλήνωσης θα πρέπει να είναι πολύ ήπιοι λαμβάνοντας υπ’ όψη μας την πιθανά υπάρχουσα αστάθεια της ΑΜΣΣ. Θα πρέπει επίσης να προστατεύονται οι αρθρώσεις με ειδικούς μαλακούς ιμάντες και τα κάτω άκρα για την αποφυγή φλεβικής στάσεως και θρομβώσεως.
Ο ασθενής (σχ.1) τοποθετείται με ελαφρά υπερέκταση της κεφαλής όπως στην εικ. 1 με τοποθέτηση επί των ώμων του ασθενούς ειδικού ημίσκληρου μαξιλαριού. Η κεφαλή μπορεί να ευρίσκεται στην μέση γραμμή ή και να έχει ελαφρά στροφή 10 μοιρών αντιθέτου διευθύνσεως με την δερματική τομή. Ελξη της κεφαλής με ειδικά συστήματα έλξεως θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που απαιτείται ευθυασμός της ΑΜΣΣ ή υπάρχει εξάρθρημα μετά τραυματική κάκωση της ΑΜΣΣ.
Ανεξάρτητα με την εντόπιση των συμπτωμάτων η δεξιά τραχηλική περιοχή αποτελεί την καλύτερη οδό προσπέλασης για τον δεξιόχειρα νευροχειρουργό (για τον αριστερόχειρα χειρουργό προτιμάται η αριστερά τραχηλική περιοχή). Θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για την πιθανή κάκωση και παράλυση του λαρυγγικού νεύρου ( συχνότητα επιπλοκής 1/200 περίπου) καθώς τούτο διέρχεται κάτω από το αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου με διεύθυνση προς τον λάρυγγα κάπου μεταξύ του Α5 και Α7 επιπέδου. Ακόμη, μεγάλη προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με αθηρωματώδη νόσο της καρωτίδος, κατά την διάρκεια της παρασκευής και παρεκτοπίσεως του αγγειονευρώδους δεματίου από τους διαστολείς του Cloward, όπου υπάρχει μεγάλος κίνδυνος να υποστεί ο ασθενής εμβολή ή και απόφραξη της καρωτίδος με απρόβλεπτες συνέπειες για την ζωή του.
Η δερματική τομή 2-4 cm περίπου ελαφρά λοξή, κατά μήκος της γραμμής Langer και του προσθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και κατά προτίμηση εντός της ρυτιδώσεως του δέρματος για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (σχ.2). Κατά προτίμηση η τομή θα πρέπει να τοποθετείται ακριβώς κάτω από το πάσχων επίπεδο, για την υποβοήθηση του χειρουργού κατά την διάρκεια της δισκεκτομής όπου διευκολύνεται ο ευθυασμός του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Σε περίπτωση που θα πρέπει να διερευνηθούν περισσότερα του ενός διαστήματα η δερματική τομή θα πρέπει να γίνεται ανάμεσα στο εν λόγω επίπεδα.
Ακολουθεί διάνοιξη της επιπολής περιτονίας που καλύπτει το μυώδες πλάτυσμα και λαμβάνεται μέριμνα για την αποφυγή τραυματισμού της έξω σφαγίτιδος φλεβός και του επιπολής εγκαρσίου δερματικού νεύρου (σχ.2). Ο χώρος μεταξύ υποδορίου και μυώδους πλατύσματος ποικίλει σε πάχος και εξαρτάται από το πάχους του υποδορίου και το βάρος του ασθενούς. Το μυώδες πλάτυσμα τέμνεται κατά μήκος της φοράς της δερματικής τομής και δύναται να επεκταθεί στις γωνίες του δερματικού κρημνού κάτωθεν αυτού, δίδοντας τοιουτοτρόπως αρκετό χώρο για την τοποθέτηση του διαστολέα Cloward. Το πρόσθιο-έσω τοίχωμα του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός χρησιμοποιείται ως οδηγό σημείο για την ψηλάφηση και ανεύρεση του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου και εν συνεχεία μετρία έλξη αυτού και προς την πλευρά του λάρυγγος διανοίγεται η τραχηλική περιτονία και ακολουθεί δια δακτύλων διάνοιξη και αποχωρισμός του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός από την υπουοειδή μύ μέχρι το επίπεδο του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου. Ο ωμουοειδής μύς διέρχεται εγκαρσίως το επίπεδο της τομής στο επίπεδο Α5-Α6 και θα πρέπει να κινητοποιείται προς τα άνω ή κάτω ανάλογα με το επίπεδο που πρόκειται να αντιμετωπισθεί. Σε αυτό το σημείο της επέμβασης θα πρέπει να ψηλαφάτε η καρωτίδα αρτηρία και διανοίγοντας την έσω τραχηλική περιτονία μεταξύ καρωτίδος και υπουοειδούς μυός οδηγούμεθα στον προσπονδυλικό χώρο. Η έκταση του ανοίγματος μπορεί να συμπληρωθεί με αμβλεία δακτυλική αποκόλληση προς όλες τις διευθύνσεις. Αδικαιολόγητη μεγάλη διάνοιξη του προσπονδυλικού χώρου μπορεί να προκαλέσει α) σημαντική βλάβη στις νευροαγγειακές δομές του τραχήλου και β) μετεγχειρητικό αιμάτωμα στον ανωτέρω χώρο.
Οι νευροαγγειακές δομές που συχνότερα εμπλέκονται στην πρόσθια αυχενική προσπέλαση κατά την διάνοιξη των στρωμάτων της τραχηλικής περιτονίας είναι οι άνω , μέση και κάτω θυροειδικές αρτηρίες και φλέβες, το άνω λαρυγγικό νεύρο και το κάτω μη-παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Οι θυροειδικές αρτηρίες και φλέβες απωθούνται εύκολα από το χειρουργικό πεδίο, μπορούν επίσης να απολινωθούν χωρίς συνέπειες. Το άνω λαρυγγικό νεύρο κλάδος του πνευρμονογαστρικού νεύρου πορεύεται όπισθεν του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου, διαπερνά κάθετα τον προσπονδυλικό χώρο στο επίπεδο Α4-Α4 και εισέρχεται στο άνω όριο του θυροειδούς χόνδρου. Το κάτω λαρυγγικό νεύρο κλάδος επίσης του πνευμονογαστρικού νεύρου, διαπερνά τον προσπονδυλικό χώρο στο επίπεδο Α5-Α7, χιάζετε με τις θυροειδικές αρτηρίες και φλέβες και καταλήγει στον λάρυγγα. Οι περιγραφόμενες νευροαγγειακές δομές θα πρέπει να διατηρούνται ακέραιες σε κάθε χειρουργική προσπέλαση της ΑΜΣΣ, διότι κάκωση αυτών μπορεί να προκαλέσουν μόνιμες νευρολογικές διαταραχές που αλλοιώνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Συνέχιση της αποκόλλησης και διάνοιξη της εν τω βάθη τραχηλικής περιτονίας και της προσπονδυλικής περιτονίας στη μέση γραμμή επί της προσθίας επιφανείας των αυχενικών σπονδύλων. Η χρήση του διαστολέα χειρός σημαντικά βοηθά στην αποκάλυψη και παρασκευή της μέσης γραμμή και της γαστέρος του μακρύ κεφαλικού μυός, καθώς επίσης προστατεύει την τραχεία και τον οισοφάγο. Η τελική παρασκευή περιλαμβάνει την διάνοιξη των κυψελιδικών συμφύσεων μέχρι το πρόσθιο όγκωμα των αυχενικών σπονδύλων αμφοτεροπλέυρως.
Ο προσδιορισμός της μέσης γραμμής είναι καθοριστικός. Χρησιμοποιώντας την άμεση όραση και την ψηλάφηση αναζητούνται τα οδηγά σημεία και εντοπίζεται η μέση γραμμή. Τα σημεία αυτά είναι α) η γαστέρα του μακρύ κεφαλικού μυός αμφοτεροπλέυρως, η οποία καταλαμβάνει την προσθιοπλάγια επιφάνεια του σπονδύλου, β) Η παρουσία των προσθίων οστεοφύτων στο πρόσθιο χείλος των σπονδυλικών σωμάτων (συχνότερα στην μέση γραμμή), και γ) τα πρόσθια ογκώματα των δύο εγκαρσίων αποφύσεων. Μετά τον προσδιορισμό της μέσης γραμμής τέμνονται τα λεπτά στρώματα της προσπονδυλικής περιτονίας με πλήρη παρασκευή των σπονδυλικών σωμάτων και του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ακολουθεί προσδιορισμός του πάσχοντος μεσοδιαστήματος με ακτινοσκόπηση εντοπίζοντας το πάσχων επίπεδο με ευθεία βελόνη 20 gauge.
Η παρασκευή του πάσχοντος μεσοδιαστήματος περιλαμβάνει κατά αρχάς την επιμελή αποκόλληση του μακρύ κεφαλικού μυός αμφοτεροπλέυρως και στο επίπεδο του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η παρασκευή αυτή μπορεί να επεκτείνεται προς τον υπερκείμενο σπόνδυλο ενώ θα πρέπει να είναι μικρότερη στον υποκείμενο σπόνδυλο. Η αποκόλληση των μυών γίνεται επιμελώς και με πολύ προσοχή μέχρι να προσδιορισθεί το έσω τμήμα της εγκαρσίας αποφύσεως. Η χρήση της μονοπολικής διαθερμίας μολονότι συνιστάται από πολλούς νευροχειρουργούς, πιστεύουμε ότι θα πρέπει να αποφεύγεται για την αποφυγή θερμικής βλάβης στις παρακείμενες νευροαγγειακές δομές (ελικοειδής σπονδυλική αρτηρία, συμπαθητικό πλέγμα). Άθροισμα πολλών μικρών αγγείων διαπερνούν κάτωθεν της γαστέρος του μακρύ κεφαλικού μυός και τραυματίζονται σε αυτό το σημείο της αποκόλλησης του μυός και κυρίως στο άνω όριο του σπονδυλικού σώματος. Θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τα αγγεία αυτά ένεκα της μικράς αιμορραγίας που προκαλούν κατά την διάρκεια της επεμβάσεως και δυσκολεύουν την αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η αιμόστασης στο σημείο αυτό είναι απαραίτητη. Μετά την ολοκλήρωση της αποκόλλησης των μυών τοποθετούνται οι ειδικοί διαστολείς Cloward κάτω από το ελεύθερο χείλος των μυών. Προσοχή μεγάλη θα πρέπει να επιδεικνύεται στο σημείο αυτό για την αποφυγή τραυματισμού του οισοφάγου και της τραχείας από τις οδοντώσεις του διαστολέα Cloward. Εν συνεχεία τοποθετείται ο ειδικός διαστολέας του Gaspar που χρησιμοποιείται για την ελαφρά διάνοιξη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος.
Τοποθέτηση του χειρουργικού μικροσκοπίου και τομή του έξω επιμήκους συνδέσμου και του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδυλίου δίσκου παράλληλα με την επιμήκη διάμετρο του σπονδύλου. Αιμόστασης επιτυγχάνεται, εφ’ όσον χρειάζεται, με την διπολική διαθερμία και ειδική μέριμνα θα 
πρέπει να λαμβάνεται στην θέση της σπονδυλικής αρτηρίας στο επίπεδο Α7 που πολλάκις ευρίσκεται επιπολής. Η διατομή του ινώδους δακτυλίου επεκτείνεται προς τα πλάγια χρησιμοποιώντας νυστέρι Νο 15 και ακολουθεί αφαίρεση του με ειδικές λαβίδες βιοψίας. Η παρουσία προσθίων οστεοφύτων δυσχεραίνει την διατομή και αφαίρεσή του, δια τούτο θα πρέπει να προηγείται αφαίρεση των οστεοφύτων με την χρήση του ειδικού τροχού (Midas high speed drill), με ταυτόχρονη ομαλοποίηση της πρόσθιας επιφάνειας των σπονδύλων (σχ.4). Όλοι η χειρισμοί εντός του μεσοσπονδυλίου διαστήματος για την πλήρη αφαίρεση του δίσκου θα πρέπει να γίνονται με την χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου, το οποίο πρέπει να ακολουθεί το άκρον της λαβίδος βιοψίας κατά την αφαίρεση του δίσκου. Η αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου πραγματοποιείται σταδιακά εκ των άνω και με φορά προς τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, κατά στρώματα και με επέκταση προς τα πλάγια έχοντας ως πλάγιο όριο της πλάγιες αρθρικές αποφύσεις του Lushcka. Το οπίσθιο όριο της αφαίρεση του δίσκου είναι ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος, όπου στο σημείο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται ειδική μέριμνα για την αποφυγή τραυματισμού του υποκάτω ευρισκομένου Νωτιαίου μυελού. Με την χρήση των ειδικών γωνιωδών κοχλιαρίων ολοκληρώνεται η αφαίρεση των τελικών χόνδρινων πετάλων από τα σπονδυλικά σώματα. Στο σημείο αυτό μπορεί να χρησιμοποιήσουμε τον ειδικό υψίσυχνο τροχό για την πλήρη αφαίρεση των χόνδρινων πετάλων και την προπαρασκευή των αρθρικών επιφανειών για το μόσχευμα. Διάνοιξη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος μπορούμε επίσης να πραγματοποιήσουμε με την χρήση του διαστολέα Gaspar. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνουμε την αύξηση του χώρου εργασίας, την αποκάλυψη των πλαγίων αρθρικών αποφύσεων και την καλύτερη οπτική απεικόνιση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου με την τυχόν υπάρχουσα ρήξη του. Προσοχή χρειάζεται ούτως ώστε η διαστολή να είναι μικρά και ελεγχόμενη για την αποφυγή φορτίσεως των υπερκειμένων και υποκειμένων μεσοσπονδυλίων δίσκων και για την αποφυγή μεγάλης διατάσεως των πλευρικών αρθρώσεων.
Πολλάκις διαπιστούται ρήξη του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου από τον προπίπτοντα μεσοσπονδύλιο δίσκου και τεμάχια αυτού να πιέζουν αμέσως το Νωτιαίο μυελό. Η επισκόπηση με το χειρουργικό μικροσκόπιο του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου αποκαλύπτει το σημείο ρήξης αυτού και τη οδό πρόπτωσης και διαμερισματοποίησης του δίσκου. Με την χρήση ειδικών μικροχειρουργικών εργαλείων (μικροκοχλυάρια πολλαπλών διευθύνσεων, μικροψαλιδίων, μικροκοχλυάρια) διαχωρίζεται ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος αποκαλύπτεται το προπίπτων τεμάχιο του δίσκου και αφαιρείται με μικρολαβίδα από την πρόσθια επιφάνεια του Ν.Μ. Προσοχή χρειάζεται επί υπάρξεως συμφύσεων μεταξύ σκληράς μήνιγγος και τεμαχίου δίσκου, όπου απαιτείται αρχικά λύση των συμφύσεων και εν συνεχεία αφαίρεση του δισκικού υλικού, για την αποφυγή κακώσεως της σκληράς μήνιγγος και του Ν.Μ. Η διαμερισματοποίηση του δισκικού υλικού μπορεί να εντοπίζεται προς κάθε διεύθυνση και ανάμεσα στα στρώματα του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να μας κατευθύνει και να εντοπίσει τον εγκλωβισμό του δίσκου μεταξύ των στρωμάτων του οπίσθίου επιμήκους συνδέσμου. Μέριμνα θα πρέπει να λαμβάνεται για το επισκληρίδιο λίπος και το λεπτό φλεβικό δίκτυο στην είσοδο του τρήματος, ο τραυματισμός του οποίου δημιουργεί αιμορραγία και δυσχερή απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου.
Η διερεύνηση του μεσοσπονδυλίου τρήματος δια την ύπαρξη δισκικού υλικού εντός αυτού αποτελεί απαραίτητο χειρισμό, πρέπει να γίνεται με άμεση επισκόπηση με το χειρουργικό μικροσκόπιο και απαιτείται μεγίστη προσοχή για την αποφυγή τραυματισμού της σύστοιχης ρίζης. Η διερεύνηση του τρήματος γίνεται με την χρήση αμβλέων μικροεργαλείων τα οποία μπορούν να αποκαλύψουν την ρίζα σε μήκος 5 mm περίπου. Αποκολλούνται τα φλεβικά στελέχη του τρήματος και σε περίπτωση μικροαιμορραγίας χρησιμοποιούνται ειδικά αιμοστατικοί σπόγγοι (surgicel, avitine) (σχ.5). Σε περίπτωση που υπάρχει υποψία για την ύπαρξη δισκικού υλικού εντός του τρήματος πέραν του σημείου διερευνήσεως, χρησιμοποιούμε το εύκαμπτο ενδοσκόπιο 300 για την ολοκλήρωση της εν τω βάθη διερευνήσεως. Στις περισσότερες περιπτώσεις απλή χειρουργικοί χειρισμοί είναι αρκετοί για την πλήρη αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μολονότι τα τεμάχια του δισκικού υλικού έχουν μεταναστεύσει προς όλες τις διευθύνσεις. Ήπιες, μικρές μαιευτικές κινήσεις εντός του τρήματος βοηθούν στην έξοδο των απομεμακρυσμένων τεμαχίων δισκικού υλικού. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος ένεκα το ότι συμβάλλει στην σταθερότητα της Σ.Σ., θα πρέπει το δυνατόν να διατηρείται ακέραιος. Σε περίπτωση διαμερισματοποίησης ή ρήξης αυτού προτιμούμε να διανοίγεται μόνο στο σημείο της ρήξεως διατηρώντας τον υπόλοιπο οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο άθικτο.
ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ
Οι πλειοψηφία των νευροχειρουργών ολοκληρώνουν την προσθία αυχενική δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία, η οποία προκαλεί άμεση ακινητοποίηση του πάσχοντος μεσοδιαστήματος και ελαττώνει τον μετεγχειρητικό πόνο (σχ.6). Η σπονδυλοδεσία όμως προσφέρει κυρίως την διατήρηση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος στα φυσιολογικά όρια, το μεσοσπονδύλιο τρήμα ανοικτό και επιπεδώνει των οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο με τελικό αποτέλεσμα να μην προπίπτει εντός του σπονδυλικού σωλήνος. Τέλος πιστεύται ότι σε μακροχρόνια βάση δεν δημιουργούνται νευρολογικές διαταραχές από το επίπεδο που έγινε σπονδυλοδεσία.
Ορισμένοι νευροχειρουργοί προτείνουν την αποφυγή σπονδυλοδεσίας μετά την αφαίρεση μαλακού μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ισχυρίζονται ότι επιμηκύνεται η επέμβαση, νεκρώνεται το μόσχευμα και μπορεί να προπέσει προς τα οπίσω και να προκαλέσει βαρύτατη νευρολογική διαταραχή. Οι μελέτες που έχουν γίνει έχουν ατυχώς βραχεία διάρκεια και δεν μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς αυτή η θέση. Ο μετεγχειρητικός πόνος, η αύξηση της κύφωσης σε σημαντικό αριθμό ασθενών χωρίς σπονδυλοδεσία και το ηυξημένο ποσοστό επανεγχείρησης για σπονδυλοδεσία σε αυτούς τους ασθενείς, μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι οι προσθία αυχενική δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία υπερέχει από την προσθία αυχενική δισκεκτομή χωρίς σπονδυλοδεσία.
Η απόφαση για σπονδυλοδεσία μετά αυχενική δισκεκτομή θα πρέπει να εξατομικεύεται και θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη δευτερογενείς παράγοντες που συμβάλλουν στην εμβιομηχανική συμπεριφορά της ΑΜΣΣ στο σύνολο της και η συμπεριφορά του πάσχοντος επιπέδου την στιγμή της επεμβάσεως και σε βάθος χρόνου. Η χρήση επίσης αυτομοσχεύματος ή ετερομοσχεύματος για την σπονδυλοδεσία αποτελεί έναν δεύτερο παράγοντα αμφισβήτησης, ο οποίος θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψη στην ανωτέρω απόφαση (βλέπε μέρος ΙΙ). Η χρήση αυτομοσχεύματος (σχ.7) αποτελούσε μέχρι πρόσφατα την επιλογή των περισσοτέρων νευροχειρουργών. Η λήψης του μοσχεύματος εγένετο από την λαγόνιο ακρολοφία και η τοποθέτηση του εντός του πάσχοντος μεσοδιαστήματος επιτύγχανε ικανή σταθεροποίηση. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ικανά ετερομοσχεύματα από τιτάνιο, τα οποία σε συνδυασμό με αυτομοσχεύματα επιτυγχάνουν υψηλού βαθμού σταθεροποίηση στην ΑΜΣΣ και κερδίζουν έδαφος στην προτίμηση των νευροχειρουργών. Σημαντικό πλεονέκτημα τους είναι η αποφυγή δευτέρου τραύματος.
Η χρήση οστικού αυτομοσχεύματος από την λαγόνιο ακρολοφία έχει το μεγάλο μειονέκτημα του μετεγχειρητικού άλγους και του δευτέρου χειρουργικού τραύματος, επιτυγχάνει όμως υψηλού βαθμού σπονδυλοδεσία. Ανάλογα με την μέθοδο διάνοιξης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (μέθοδος Smith-Robinson, Cloward) καθορίζεται και η μορφή του οστικού μοσχεύματος που λαμβάνουμε από την λαγόνιο ακρολοφία (στρογγυλό ή τετράγωνο). Απαραίτητη είναι η προετοιμασία του μεσοσπονδύλιου διαστήματος για την υποδοχή του οστικού μοσχεύματος με την απομάκρυνση των τελικών πετάλων με λείανση των οστικών επιφανειών τόσο των σπονδύλων όσον και του μοσχεύματος. Ο προσδιορισμός του μεγέθους του μοσχεύματος και το βάθος τοποθέτησης του είναι κρίσιμος για την αποφυγή επιπλοκών που αφορούν την απόσπαση του και την πρόπτωση του εντός του σπονδυλικού σωλήνος με απρόβλεπτες μετεγχειρητικές συνέπειες. Επίσης σημαντικό είναι η τοποθέτηση του εντός του πάσχοντος μεσοδιαστήματος να προσαρμόζεται πολύ καλά και να ενσφηνώνεται μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων και να εισέχει απο την πρόσθια επιφάνεια των σωμάτων των αυχενικών σπονδύλων 5mm περίπου. Η μορφή του μοσχεύματος θα πρέπει να είναι σφηνοειδής για τα τετράπλευρα μοσχεύματα (Smith-Robinson) ούτως ώστε σε περίπτωση μετεγχειρητικής προπτώσεως του μοσχεύματος να προπίπτει προς τα πρόσω και όχι προς τα οπίσω που προκαλεί σοβαρές νευρολογικές διαταραχές. Τα μόσχευμα πρέπει να λαμβάνεται με ειδικό τρόπο και μεθοδολογία (προσεκτική αποκόλληση των μυών, ειδικό drilling) από την λαγόνιο ακρολοφία και θα πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός του μηροδερματικού νεύρου που προκαλεί έντονο μετεγχειρητικό άλγος και αιμωδία στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Για την αποφυγή μετεγχειρητικού αιματώματος στην λαγόνιο ακρολοφία πρέπει να γίνει επιμελής αιμόσταση στούς μύς και στην τραυματική επιφάνεια του οστού με κερί. Η καλή σύγκληση της περιτονίας των μυών πέριξ της λαγονίου ακρολοφίας προκαλεί μείωση του μετεγχειρητικού άλγους και περιορίζει την δημιουργία μετεγχειρητικού αιματώματος.
Η χρήση ετερομοσχευμάτων τύπου surgibone έχουν δοκιμαστεί για την αντικατάσταση των αυτομοσχευμάτων, η αποτελεσματικότητά του ήταν όμως πενιχρά. Δεν επιτυγχάνουν ικανο-ποιητικού βαθμού σπονδυλοδεσία, είναι μειωμένης αντοχής και σπάζουν εύκολα, και τέλος προκαλούν φλεγμονώδη τοπική αντίδραση που οδηγεί σε αυτοπεψία του μοσχεύματος. Η εμπειρία μας που αφορά 15 ασθενείς με surgibone επιβεβαιώνει τις παραπάνω παρατηρήσεις. Είχαμε σε 2 ασθενείς ρήξη του μοσχεύματος ο ένας χρειάσθηκε να υποβληθεί σε επανεγχείρηση ένθα ανευρέθει ιστοπαθολογικά διήθηση του μοσχεύματος από φλεγμονώδη κύτταρα (μακροφάγα, πολυμορφοπύρηνα) και πλήρη αυτοπεψία του μοσχεύματος, σε 5 ασθενείς μετά 3 μήνες πλήρη απουσία σπονδυλοδεσίας και οι 8 ασθενείς είχαν ατελή στοιχεία στην ακτινογραφία σπονδυλοδεσίας 6 μήνες μετά την επέμβαση. Η περαιτέρω μελέτη για την αποτελεσματικότητα του surgibone διεκόπη λόγω των επιπλοκών που παρουσίασαν οι ασθενείς.
Τα μεταλλικά ετερομοσχεύματα (σχ.8) που εισήχθηκαν τα τελευταία χρόνια φαίνεται να υπόσχονται πολλά. Είναι αδρανή, δεν προκαλούν τοπική αντίδραση, θα πρέπει όμως να συνοδεύονται με οστικό αυτομόσχευμα ή ετερομόσχευμα για αποτελεσματικότερη σπονδυλοδεσία. Οι αυχενικοί μεταλλικοί κλωβοί (cervical cages) παρουσιάζουν ποικιλομορφία και έχουν αμφίκοιλο επιφάνεια, ή φέρουν οδοντώσεις που ενσφηνούνται επί των σωμάτων των σπονδύλων ή φέρουν μεταλλικά πτερύγια τα οποία καθηλούνται με βίδες εντός των σπονδυλικών σωμάτων για πλήρη σπονδυλοδεσία.(σχ.9.) Τέλος δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί το ποσοστό της ψευδαρθρώσεως που εμφανίζεται σε ασθενείς που έχουν τοποθετηθεί τα μεταλλικά ετερομοσχεύματα. Η ενίσχυση τους με οστικό μόσχευμα φαίνεται να περιορίζει σημαντικά το φαινόμενο της ψευδάρθρωσης.
ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ
Η επισκληρίδια αιμορραγία εντοπίζεται κυρίως πλαγίως των σπονδυλικών σωμάτων και κατά μήκος των νευρικών ριζών και κυρίως στην είσοδο των ριζών εντός του σπονδυλικού τρήματος. Η αιμορραγία αυτή προέρχεται από τα φλεβικά επισκληρίδια πλέγματα και προκαλείται από τους χειρισμούς για την αποκόλληση και αφαίρεση του πλαγίως προπίπτοντος μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η αιμορραγία αυτή εύκολα ελέγχεται με την χρήση απλών αιμοστατικών υλικών surgicel, avitene, gelfoam, που τοποθετούνται στην περιοχή και εφαρμόζοντας ελαφρά πίεση. Σε περίπτωση που η αιμορραγία σπανίως δεν ελέγχεται με αυτά τα απλά μέσα χρησιμοποιούμε την διπολική διαθερμία για αιμόσταση της περιοχής με χαμηλή ενέργεια για την αποφυγή μετάδοσης της θερμότητος της διπολικής επί της ρίζης και την πρόκληση θερμικής βλάβης.
Επισκληρίδια αιμορραγία μπορεί να έχουμε και από το χείλος του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου στο όριο με την οπίσθια επιφάνεια του σπονδυλικού σώματος όπου τα φλεβικά πλέγματα λόγω της φλεβικής συμφόρησης εύκολα τραυματίζονται και αιμορραγούν. Ο έλεγχος της αιμορραγίας γίνεται με των ανωτέρω περιγραφόμενο τρόπο. Η ύπαρξη αιμορραγίας από την σπογγώδη ουσία των σωμάτων των σπονδύλων θα πρέπει να ελέγχεται με avitene και surgicel και θα πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση κεριού διότι εμποδίζει την ακολουθούμενη σπονδυλοδεσία.
ΣΥΓΚΛΗΣΗ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
Μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος ακολουθεί επιμελής αιμόσταση της προσθίας επιφανείας των αυχενικών σπονδύλων. Οι διαστολείς του Gaspar και Cloward αφαιρούνται προσεκτικά αφού προηγουμένως αποσυνδεθούν από τις αρθρώσεις τους προς αποφυγή τραυματισμού των αγγειονευρικών δομών του τραχήλου. Ιδιαίτερη επίσης προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται κατά την αφαίρεση του διαστολέα Cloward από την γαστέρα του μακρύ κεφαλικού μυός όπου οι οδοντώσεις του μπορεί να προκαλέσουν κάκωση στον οισοφάγο ή την τραχεία. Επιμελής πλύση της προσθίας επιφανείας των σπονδύλων τελικός έλεγχος για την ύπαρξη μικροαιμοραγίας και ακολουθεί σύγκληση του τραύματος κατά στρώματα. Οι παρεκτοπισμένες αγγειακές δομές επανέρχονται στην μέση γραμμή και ακολουθεί συρραφή του μυώδους πλατύσματος με λεπτά ράμματα. Ακολουθεί συρραφή του υποδορίου και εφ όσον στο δέρμα έχουν συμπλησιάσει τα χείλη γίνεται πλαστική δέρματος.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Bartolozzi P, Savi M. Anterior surgery of the lower cervical spine Chir Organi Mov 1992;77:81-85.
Bell GR. The anterior approach to the cervical spine Neuroimaging Clin N Am 1995;5:465-479.
Hoff J, Walters D. Anterior approaches to the cervical spine.Clin Neurosurg 1982;30:606-625.
Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg 1976;44:290-295.
Robertson JT. Anterior operations for herniated cervical disc and myelopathy. Clin Neurosurg 1978;25:245-250.
Wilson DH, Cambell DD. Anterior cervical discectomy without bone graft. J Neurosurg 1977;47:551-555.
copyright © 2001-2002
