Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουμε γίνει μάρτυρες τις εκρηκτικής αύξησης του ενδιαφέροντος στην μικροχειρουργική προσπέλαση όλων των περιοχών της σπονδυλικής στήλης. Η παραδοσιακή πεταλεκτομή - δισκεκτομή αντικαταστάθηκε από την μικροδισκεκτομή, η αποσυμπιεστική εκτεταμένη πεταλεκτομή, η μερική εκτομή των αρθρικών αποφύσεων (facetectomy) με την ταυτόχρονη διάνοιξη του τρήματος έχουν δώσει την θέση τους στην μικροπεταλοπλαστική και στην πλαστική των αρθρικών αποφύσεων (facetoplasty). Περιορισμένες και περισσότερο ακριβής έχουν γίνει και οι προσπελάσεις της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ. Η ενδοσκόπηση της λεπτομερούς χειρουργικής ανατομικής είναι δυνατό να περιορίσει την μετεγχειρητική νοσηρότητα, να μειώσει τον χρόνο νοσηλείας και περιορίζει σημαντικά τις άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Οι χειρουργικές προσπελάσεις στην ΑΜΣΣ έχουν υψηλό ρίσκο βλάβης του Νωτιαίου Μυελού. Για τον νευροχειρουργό η μετεγχειρητική τετραπληγία μετά από χειρουργική επέμβαση της ΑΜΣΣ αποτελεί την χειρότερη επιπλοκή που ισοδυναμεί με τον θάνατο. Καμία επιπλοκή δεν γίνεται αποδεκτή κατά την διάρκεια μιας χειρουργικής επεμβάσεως ιδιαίτερα όταν η κυρία νόσος δεν μπορεί από μόνη της να προκαλέσει τον θάνατο, όπως είναι η αφαίρεση κήλης δίσκου από την ΑΜΣΣ. Τα πλεονεκτήματα της μικροχειρουργικής της σπονδυλικής στήλης, όπως η καλύτερη οπτική και φωτεινότητα του χειρουργικού πεδίου, η στερεοσκοπική όραση που επιτρέπει την ακριβή και λεπτομερή ανάλυση και αναγνώριση των ανατομικών δομών, συμβάλουν στην ελαχιστοποίηση των θανατηφόρων επιπλοκών.
Η μικροχειρουργική στην ΑΜΣΣ εφαρμόζεται σε συνεχώς αυξανόμενο αριθμό παθολογικών καταστάσεων με πληθώρα χειρουργικών προσπελάσεων. Πλήθος ιατρικών άρθρων δεν μπορούν με σαφήνεια να προσδιορίσουν την διαφορά μεταξύ τις πρόσθιας και την οπίσθιας χειρουργικής προσπέλασης για την αντιμετώπιση της αυχενικής ριζοπάθειας και μυελοπάθειας που οφείλεται σε μαλακό δίσκο ή οστεόφυτα που προκαλούν πίεση επί του Νωτιαίου Μυελού. Κατωτέρω, παραθέτουμε τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα κάθε χειρουργικής προσπέλασης.
Πλεονεκτήματα της πρόσθιας μικροχειρουργικής αυχενικής προσπέλασης
- Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προσπέλαση της ΑΜΣΣ από το επίπεδο Α2- Θ2 δια μέσου φυσικού αναίμακτου χειρουργικού πλάνου.
- Είναι η καλύτερη ευθεία οδός προς την μέση γραμμή της ΑΜΣΣ για την πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την ύπαρξη των πλαγίων οστεοφύτων.
- Επιτρέπει επαρκή αποσυμπίεση του Ν.Μ. από παθολογικές καταστάσεις που προσπίπτουν εντός αυτού και προκαλούν χωροκατακτητική δράση.
- Επιτρέπει επαρκή αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία επί καταγμάτων, εξαρθρημάτων, όγκων και φελγμονωδών καταστάσεων.
- Έχει μικρά μετεγχειρητική περίοδο σε σύγκριση με τις οπίσθιες προσπελάσεις.
- Η πρόσθια προσπέλαση έχει χαμηλή συχνότητα στην εμφάνιση της καταστροφικής τετραπληγίας σε σύγκριση με την οπίσθια προσπέλαση.
- Μετά από οστική σπονδυλοδεσία εξαφανίζονται με τον χρόνο τα οστεόφυτα.
- Επιτρέπει την δεύτερη οπίσθια αποσυμπιεστική επέμβαση αφού προηγούμενα έχει γίνει η πρόσθια σπονδυλοδεσία.
Μειονεκτήματα της πρόσθιας μικροχειρουργικής προσπέλασης
- Δεν μπορεί να προσπελάσει την οπίσθια επιφάνεια του Ν.Μ.
- Επιμηκύνεται χρονικά η επέμβαση επί πολλών επιπέδων κατά την θεραπεία της αυχενικής σπονδυλώσεως. Η απώλεια της κινητηκότητος επί σπονδυλοδεσίας πολλών επιπέδων θα πρέπει να αξιολογείται ανάλογα.
- Η σπονδυλοδεσία ενός επιπέδου μεταφέρει φορτία στο υπερκείμενο και υποκείμενο διάστημα με αποτέλεσμα να αυξάνει θεωρητικά την εκφύλιση των αντιστοίχων διαστημάτων.
- Απαιτείται μεταλλική σπονδυλεσία επί εξαρθρήματος ή επί προηγηθείσης πεταλεκτομής.
- Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται επί υπάρξεως τραχειοστομίας και ανοικτού τραύματος στον αυχένα.
Πλεονεκτήματα της οπίσθιας μικροχειρουργικής προσπέλασης.
- Αποτελεί την άμεση οδό προσπέλασης των παθολογικών καταστάσεων που σφετερίζονται την οπίσθια μοίρα του σπονδυλικού σωλήνα και του Ν.Μ.
- Επιτρέπει την ευρεία πολυεπίπεδη οπίσθια αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού, χωρίς απώλεια τις κινητηκότητος της ΑΜΣΣ.
- Επιτρέπει την αποτελεσματική διάνοιξη του σπονδυλικού τρήματος και την αφαίρεση του αποσπασθέντος τεμαχίου του μεσοσπονδυλίου δίσκου.
- Επιτρέπει την άμεση προσπέλαση των αρθρικών αποφύσεων επί σπονδυλολισθήσεως.
- Δεν απαιτείται σπονδυλοδεσία όταν η αποσυμπίεση είναι περιορισμένη όπως απαιτείται στην πρόσθια προσπέλαση.
Μειονεκτήματα της οπίσθιας μικροχειρουργικής προσπέλασης
- Δύσκολη και επικίνδυνη χειρουργική θέση
- Δεν επιτρέπει την προσπέλαση παθολογικών καταστάσεων που εντοπίζονται στην πρόσθια μοίρα του νωτιαίου μυελού και των ριζών.
- Αδύνατος ή ανεπαρκής η αποσυμπίεση σε μεμονωμένα επίπεδα επί υπάρξεως οστεοφύτων, τεμαχίων οστών ή δίσκικού υλικού.
- Αυξημένος κίνδυνος τετραπληγίας.
- Πολλάκις συνοδεύεται με διαταραχές της στατικής της ΑΜΣΣ
Λήψη τελικής χειρουργικής απόφασης
Γενικά η τελική απόφαση για την οδό προσπέλασης της ΑΜΣΣ θα πρέπει να βασίζεται σε λεπτομερή ανάλυση της κλινικής εικόνας του ασθενούς εξατομικευμένα. Η προσπέλαση του νωτιαίου μυελού και των ριζών του θα πρέπει να πραγματοποιείται από την διεύθυνση της μεγίστης πίεσης των νευρικών δομών. Όταν επαρκής αποσυμπίεση των νευρικών δομών επιτυγχάνεται από όλες τις προσπελάσεις με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο, τότε προτιμότερη οδός προσπέλασης είναι η προσπέλαση με την οποία είναι εξοικειωμένος ο νευροχειρουργός. Αυτοί οι απλοί κανόνες οδηγούν στην σημαντική μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς που πάσχουν από παθήσεις της ΑΜΣΣ.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Cotler HB, Cotler JM. Spinal fusion. Anatomy and surgical approaches of the spine. New York: Springer-Verlag, 1990.
Cusick JF. Pathophysiology and treatment of cervical spondylotic myelopathy. Clinical Neurosurgery 1991; 37: 661-681.
Ducker TB, Zeidman SM. Posterior operative approach for cervical radiculopathy. Neurosurg Clin North Am 1993; 4: 61-74.
Fager CA. Posterolateral approach to ruptured median and paramedian cervical discs. Surg Neurol 1983; 20: 443-452.
Hacuba A. Trans-unco-discal approach. Acompine anterior and lateral approach to cervical discs. J Neurosurg 1976;45: 284-291.
Hodgson AR. Aproach to the cervical spine C3-C7. Clin Orthop 1965;39: 129-143.
Mayfield FH. Cervial spondylosis: A comparison of the anterior and posterior approaches. Clin Neurosurg 1965: 13: 181-188.
Perry J. Surgical approaches to the spine. In: Pierce D, Nichol V, eds, The total care of spinal cord injuries. Boston: Little Brown, 1977: 53-79.
Verbiest H. From anterior to lateral operations on the cervical spine. Neurosurg Rev 1978; 1: 47-67.
Whitesides TE Jr, McDonald AP. Lateral retropharyngeal approach to the upper cervical spine. Orthop Clin North Am 1978; 9: 1115-1127.
copyright © 2001-2002
