Γ. ΒΡΕΤΑΚΟΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Επεμβάσεις για την τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων γίνονται αρκετά συχνά στην χώρα μας και αποτελούν το δεύτερο σε σειρά μόσχευμα μετά την μετάγγιση αίματος. Τα οστικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται κυρίως για την σπονδυλοδεσία στην ΑΜΣΣ και αρκετά συχνά τελευταία στην ΟΜΣΣ. Είναι ως εκ τούτoυ σημαντικό να κατανοήσουμε της αρχές που διέπουν την τοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος για να επιτευχθεί το μέγιστον της σπονδυλοδεσίας και κυρίως στην οσφυική μοίρα της Σ.Σ. Για την επιτυχία της σπονδυλοδεσίας απαραίτητη είναι η δημιουργία νέου οστίτου ιστού και η ενσωμάτωση του μοσχεύματος, πράγμα που είναι δύσκολο να επιτύχουμε στις εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης. Οι βασικές προυποθέσεις για την δημιουργία νέου οστίτου ιστού και την επιτυχία της σπονδυλοδεσίας περιγράφονται κατωτέρω :
α) θα πρέπει να υπάρχουν οι οστεοβλάστες ή τα μεσεγχυματικά κύτταρα που δημιουργούν τους οστεοβλάστες,
β) ερεθισμός για την έναρξη δημιουργίας νέου οστίτου ιστού, και
γ) επαρκής αιμάτωση της περιοχής.
Υπάρχουν πολλές επιλογές οστικών μοσχευμάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επιτυχία της σπονδυλοδεσίας. Η επιλογή του καλυτέρου μοσχεύματος αποτελεί τον καθοριστικό παράγωντα για την καλή έκβαση της σπονδυλοδεσίας, και θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη όλοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στην οστεοποίηση.
- Γενετικός παράγων ® αυτομόσχευμα, αλλομόσχευμα ή ξενομόσχευμα
- Σύσταση ® οστέινο τμήμα, σπογγώδης ουσία ή συνδυασμός
- Μορφολογία ® μέγεθος, μορφή, προέλευση, αγγείωση μοσχεύματος
- Μέθοδος συντήρησης μοσχεύματος ® φρέσκο, κατεψυγμένο, αποξηραμένο, ακτινοβολιμένο, χημική διατήρηση.
- Χρήση υποκατάστατων
- Χρήση ερεθισμού ® ηλεκτρικός ή με αυξητικούς παράγοντες.
Το ιδεώδες μόσχευμα θα πρέπει να είναι 1. Αμμεσα διαθέσιμο 2. Βιολογικά αδρανές, 3. Να έχει την απαιτούμενη μορφή και μέγεθος, 4. Να βρίσκεται σε επαρκή ποσότητα, και 5. Να έχει ικανή πορογενετική ικανότητα για να αντικατασταθεί απο τον νέο οστίτη ιστό.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΛΛΟΥΝ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΟΣΤΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ
Για την επιλογή του καταλλήλου μοσχεύματος τρείς παράγοντες λαμβάνουμε υπ’ όψη μας: την βιολογική, την ανοσολογική και την εμβιομηχανική συμπεριφορά του.
Βιολογική συμπεριφορά
Η επαρκής σπονδυλοδεσία του οστικού μοσχεύματος στην αυχενική ή την οσφυική μοίρα της ΣΣ είναι πορεία επούλωσης με την αναγέννηση οστίτου οστού και όχι με την δημιουργία ουλής. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να καταβάλλεται μεγαλύτερη προσπάθεια για ορθολογική αξιολόγηση όλων των παραγόντων που συμβάλλουν στην άριστη επιλογή του μοσχεύματος και για την αποφυγή νέκρωσης του μοσχεύματοςκαι την δημιουργία ψευδάρθρωσης σε ασθενείς με εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια. Θα πρέπει επίσης να είναι γνωστή η βιολογική πορεία της επούλωσεις του μοσχεύματος και ομχειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει επακριβώς τα βήματα της συσωμάτωσης του μοσχεύματος με την δημιουργία του νέου οστίτου οστού. Το σύνηθες μοσχευμα που χρησιμοποιούμε είναι το οστικό αυτομόσχευμα που έχει σπογγώδη και συμπαγή ουσία με καλή αιμάτωση και λαμβάνεται απο την λαγόνιο ακρολοφία. Τα στάδια για την δημιουργία του νέου οστίτου ιστού είναι η δημιουργία της δοκιδώδους ουσίας (matrix) και εν συνεχεία η εναπόθεση των αλλάτων (mineralization).
Δημιουργία της δοκιδώδους ουσίας (matrix)
Υπάρχουν 5 στάδια για την συσωμάτωση του οστικού μοσχεύματος
Στάδιο Ι: πήγμα και φλεγμονή
Μετά παρέλευση λεπτών ή μερικών ωρών απο την τοποθέτηση του μοσχεύματος ακολουθεί αιμορραγία. Εν συνεχεία εμφανίζεται η φλεγμονώδη διήθηση του τραύματος απο φλεγμονώδη κύτταρα και η δημιουργία του πήγματος. Τα φλεγμονώδη κύτταρα είναι αρχικά τα ουδετερόφυλλα και ακολουθούν τα λεμφοκύτταρα με τα μακροφάγα.
Στάδιο ΙΙ: νεοαγγείωση ή οστεογένεση
Μετά παρέλευση ωρισμένων ημερών εντός του τραύματος εμφανίζεται κοκκιωματώδης ιστός. Ακολουθεί η δημιουργία του ινώδους ιστού με την προοδευτική μείωση των φλεγμονωδών κυττάρων και παράλληλα άρχεται η νεοαγγείωση του μοσχεύματος. Τα αγγεία εμφανίζονται με την ταυτόχρονη δημιουργία των οστεοκλαστών (απομακρύνουν τα οστικά κατάλοιπα), την εμφάνιση των μακροφάγων (απομακρύνουν τα κυτταρικά κατάλοιπα), και την δημιουργία των πρόδρομων οστεογενετικών κυττάρων (μεσεγχυματικά κύτταρα). Η πηγή των μεσεγχυματικών κυττάρων είναι απο το μεσέγχυμα του υγιούς οστού. Το οστικό μόσχευμα επαναγγειούται πλήρως εντός 2 εβδομάδων απο την τοποθέτηση του. Αυτό το στάδιο δεν εμφανίζει διαφορά με την τοποθέτηση αλλομοσχεύματος αντί αυτόμοσχεύματος.
Στάδιο ΙΙΙ: οστεοεπαγωγή
Αποτελεί το κρίσιμο στάδιο για την ενσωμάτωση του μοσχεύματος. Τα μεσεγχυματικά κύτταρα του λήπτη διαφοροποιούνται σε οστεογενετικά κύτταρα (οστεοβλάστες). Τα μεσεγχυματικά κύτταρα αποτελούν όχι μόνο την πηγή των οστεοβλάστων αλλά και συμβάλλουν στην διαμόρφοση του ενδοστέου και του μυελού των οστών. Στα μεσεγχυματικά κύτταρα οφείλεται και η δημιουργία νέου οστίτου ιστού και συμμέχουν στην σπονδυλοδεσία με αυτομάσχευμα. Υπάρχουν και άλλες τρείς πηγές δημιουργίας οστεογενετικών κυττάρων. Η πρώτη προέρχεται απο το μόσχευμα και οι άλλες δύο απο κύτταρα του λήπτη α) απο το περίοστεο και β) απο την φλοίωδη μοίρα του οστού.
Υπάρχουν δύο επίσης θεωρείες για την επεξήγηση του φαινομένου της οστεοεπαγωγής. Στα πρώτα στάδια της δημιουργίας του οστού υπέυθυνα είναι τα κύτταρα που διεγείρονται απο την ιστική κάκωση και την αποφλοίωση. Η παρουσία των οστεοβλαστικών κυττάρων στην περιοχή έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία του οστού. Η περισσότερο πολύπλοκος είναι η θεωρεία που βασίζεται στπ BMP. Πιστεύεται οτι το BMP υπάρχει στην δομή του οστού και οδηγεί στην αύξηση ή επαναδραστηριοποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων με τελικό αποτέλεσμα την δημιουργία οστού. Το οστεογενετικό και οστεοεπαγωγικό στάδιο εγκαθίστανται σε 1 μήνα και το οστικό μόσχευμα αντικαθίσταται εντός 3 μηνών. Είναι σημαντικό να υποστηρίζουμε μετεγχειρητικά τους ασθενείς με αυχενικό κηδεμόνα για 6 περίπου εβδομάδες.
Στάδιο IV: οστεοαγωγιμότητα
Εμφανίζεται εβδομάδες μέχρι μήνες απο την τοποθέτηση του μοσχεύματος. Το μόσχευμα αποτελεί τον αγωγό για την δίοδο αγγείων και για την έναρξη της μετανάστευσης των κυττάρων. Η απουσία του σοτικού μοσχεύματος δεν επιτρέπει την έναρκη της φάσης αυτής. Είναι σημαντικό για την φάση αυτή να ευρίσκονται σε επαφή το μόσχευμα με το οατό του λήπτη και μάλιστα υπο συμπίεση εάν είναι δηνατόν για την ταχύτερη έναρξη της δημιουργίας του νέου οστίτου οστού. Εμπόδιο για την δημιουργία του οστίτου οστού αποτελεί η παρουσία ινώδους ιστού μεταξύ των οστικών επιφανειών.
Στάδιο V: συσωμάτωση και ανακατασκεύη
Το στάδιο αυτό παριστά την ανακατασκευή και την τελική ενσωμάτωση του μοσχεύματος με βάση τα δεδομένα των οστικών δομών της περιοχής που οστεοσυντίθεται.κατά την διάρκεια του σταδίου αυτού επίσης επιτυγχάνεται η σταθεροποίση και η αποφυγή άλγους απο αστάθεια στην περιοχή. Κατά την πρόοδο της οστεοσύνθεσης του σταδίου V εμφανίζεται και η ανακατασκεύη του μοσχεύματος. Η τελική φάση της ανακατασκεύης είναι η εμφάνιση των αιμοποιητικών κυττάρων εντός του μοσχεύματος και η δημιουργία μυελού των οστών.
Δυναμική των σταδίων οστεοσύνθεσης.
Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε οτι η πορεία των σταδίων οστεοσύνθεσης δεν έχουν την αλληλουχία και τα χρονικά όρια που περιγράφονται. Η πορεία αυτή είναι σαν συμφωνική ορχήστρα όπου το πίανο δεν είνια αναγκαίο να πάυση για να αρχίση το σαξώφωνο ή η τρομπέτα. Η αρμονική αλληλουχία της μουσικής χαρακτηρίζει και την αρμονική αλληλουχία της οστεοσύνθεσης που διάφοροι εξωγενείς παράγοντες μπορεί να ανατρέψουν την ομαλή αυτή πορεία όπως είναι οι ανοσοβιολογικές αντιδράσεις του λήπτη και του μοσχεύματος. Η αντίδραση αυτή επιβραδύνει την οστεοσύνθεση και μπορεί να οδηγήσει στην δημιουργία ψευδαρθρώσης.
Αντικατάσταση του μοσχεύματος (creeping substitution)
Ο νέος οστεογενετικός ιστός διέρχεται απο τα κανάλια που είχαν ανοίξει είτε τα νέο αγγεία, είτε κατά μήκος προυπαρχόντων καναλίων του συμπαγούς τμήματος του οστικού μοσχεύματος. Ο κύριος κυτταρικός πληθυσμός είναι οι οστεοβλάστες οι οποίοι δημιουργούν τον νέο οστίτη ιστό σε αντικα-τάσταση του νεκρωμένου παλαιού ιστού. Το τελευταίο απορροφάται με την πρόοδο της οστεογενέσης. Το εν λόγω φαίνομενο ορίζεται ως creeping substitution.
Η δημιουργία της σπογγώδους μοίρας του οστίτη ιστού προυποθέτει την ολοκλήρωση της φάσης της αντικατάστασης του μοσχεύματος. Κατ’ αρχάς το σπογγώδες τμήμα του ιστού απαιτεί την απομάκρυνση των οστεοκλαστών πρίν απο την τοποθέτηση του νέου οστίτη ιστού. Το φαινόμενο της αντικατάστασης του μοσχεύματος (creeping substitution ) αποτελεί το μεγάλο πλεονέκτημα του σπογγώδους οστικού μοσχεύματος. Επι πρόσθετα, η σπογγώδης μοίρα του οστού επαναγγειούται ταχέως και σε μεγάλη εκτάση απο ότι η φλοιώδης μοίρα του οστού με τελικό αποτέλεσμα να επιτρέπει το φαινόμενο creeping substitution.
Τοποθέτηση μετάλων στην οστεογενετική ουσία
Η τοποθέτηση των μετάλλων επι της οστεοειδούς ουσίας προσδίδει στον νέο οστίτη ιστό σκληρότητα και μεγάλη αντίσταση σε δυνάμεις πιέσης και τάσης. Τα μέταλλα του οστού είναι το φωσφορικά ασβέστιο και ολίγο ανθρακικό ασβέστιο, το οποίο καθιζάνει εκτός ορού υπο μορφή αλάτων. Εν συνεχεία συσωματόνεται σε κρυστάλους, οι οποίοι κατακρημνίζονται κατά μήκος του στρώματος των κολλαγόνων ινών που δημιουργήθηκαν απο τους οστεοβλάστες. Η τοποθέτηση των μετάλλων είναι ένα σύμλεγμα χημικών αλληλοαντιδράσεων που επηρεάζονται απο το ένζυμο της αλκαλικής φωσφατάσης στα κύτταρα και της πρωτεινογλυκάνες του κολλαγόνου.
Ηλεκτρικός ερεθισμός για αύξηση της σπονδυλοδεσίας
Εκτεταμένες έρευνες απο το 1950 έχουν αποδείξει την ευοδοτική δράδη του αρνητικού ηλεκτροδίου στην επούλωση των καταγμάτων και την αύξηση παραγωγής νέου οστίτου ιστού στην ΟΜΣΣ επι οστικής σπονδυλοδεσίας. Τούτο πιθανά να προκαλείται απο την αύξηση της οστεογενετικής δραστηριότητας για μέσου απ’ ευθείας δράσεως επι των κυττάρων. Υπάρχουν δύο τεχνικής για την εφαρμογή ηλκτρισμού στην οσφθική σπονδυλοδεσία. Είτε με την τοποθέτηση ηλεκτροδίων στο σημείο της σπονδυλοδεσίας, είτε εμμέσως με την δημιουργία ηλεκτρομαγνητικού πεδίου σε οσφυικό νάρθηκα που δρά εμμέσως στο σημείο της σπονδυλοδεσίας. Αμφότεροι οι μέθοδοι είναι ασφαλής και εφαρμόζονται για χρονικό διάστημα 20 εβδομάδων περίπου. Τέλος περαιτέρω μελέτες θα αποδείξουν την αποτελεσματικότητα των μεθόδων.
Ανεπάρκεια του μοσχεύματος
Πληθώρα σπονδυλοδεσιών καταλήγουν σε ψευδάρθρωση. Πολλές αιτίες ευθύνονται για την ανεπέρκεια της αναγέννησης του μοσχεύματος και την δημιούργία ουλώδους συνδετικού ιστού.
Α) Τοπικές αιτίες. Απο την πλευρά του λήπτη. Η κοίτη για την υποδοχή του μοσχεύματος στην αυχενική κήλη δίσκου είναι ιδανική και κείται μεταξύ των δύο οστικών επιφανειών. Σε αντίθεση με την ΟΜΣΣ όπου το μόσχευμα κείται ανάμεσα στους εσωεγκάρσιους συνδέσμους που δεν μπορεί να αναπτυχθεί νεός οστίτης ιστός. Για την επιτυχία της σπονδυλοδεσίας θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη τα κάτωθι:
- Διατήρηση της αγγειώσης. Εκτεταμένη αποκόλληση των μαλακών ιστών ή προυπάρχουσα ουλή καταστρέφει την αγγείωση της κοίτης και εμποδίζει της σπονδυλοδεσία.
- Σεβασμός των μαλακών μορίων. Ο περιβάλλον μαλακός ιστός αποτελεί τον κύριο τροφοδότη για την νεοαγγείωση του μοσχεύματος, για την προσαγωγή των θρεπτικών ουσιών, για την μεταφορά των ορμονών, των κυττάρων, και των αυξητικών παραγόντων για την συσωμάτωση του μοσχεύματος.
- Διατήρηση της υποστήριξης των μαλακών μορίων. Το μόσχευμα θα πρέπει να εφαρμόζει ακριβώς στο μεσοδιάστημα, θα πρέπει να ακινητοποιείται επαρκώς και με την χρήση μεταλλικών στηριγμάτων, εφ’ όσον κρίνεται απαραίτητο και να προστίθεται σφηνοειδές οστικό μόσχευμα εάν είναι απαραίτητο.
- Παρασκεύη αποφλοιωμένου οστικού μοσχεύματος κατά το δυνατόνμε ταυτόχρονη έκθεση του μοσχεύματος στα οστεογεννετικά κύτταρα. Η επίτευξη σπονδυλοδεσίας με τις εγκάρσιες αποφύσεις και οστικά μοσχεύματα απαραίτητη κρίνεται η αποφλοίωση των εγκαρσίων αποφύσεων.
- Η κοίτη υποδοχής του μοσχεύματος θα πρέπει να είναι ελεύθερη μολύνσεως και
- Τέλος ο λήπτης θα πρέπει να έχει καλή θρέψη. Εχει βρεθεί οτι ασθενείς με υποσιτισμό, καπνιστές, και αλκοολικοί παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά στην επίτευξη σπονδυλοδεσίας.
Β) τοπικές αιτίες. Απο την μεριά του δότη. Η απόκτιση μεγάλης και ικανής ποσότητος οστικού μοσχεύματος για την σπονδυλοδεσία μεταξύ των εγκαρσίων αποφύσεων της ΟΜΣΣ είναι απαραίτητος και κομβικής σημασίας. Υπάρχει ο κανόνας που λέει οτι εαν νομίζεις οτι έχεις αρκετό μόσχευμα τότε πάρε περισσότερο και αύτό θα είναι αρκετό. Το μόσχευμα θα πρέπει να είναι πρόσφατο, και θα πρέπει να λαμβάνεται λίγο πρίν απο την τοποθέτησή του. Η λήψη αυτομοσχεύματος είναι υποχρεώτική κι δεν συζητείται το αλλομόσχευμα.
Γ) προβλήματα με το αυτομόσχευμα. Η λήψη του προυποθέτει δεύτερο τραύμα στην πύελο του ασθενούς. Αυτό προκαλεί επιμύκηνση του χειρουργικού χρόνου, αύξηση της απώλειας αίματος με κίνδυνο την μετάγγιση. Σοβαρές επίσης διαταραχές μπορεί να συμβούν απο την λήψη του μοσχεύματος με κάκωση νεύρου και μεγάλου αρτηριακού κλάδου. Μικρότερα προβλήματα προκίπτουν απο την λήψη του αυτομοσχεύματος απο την οπίσθια μοίρα του λαγονίου οστού. Η λήψη μοσχεύματος απο την προσθία επιφάνεια της λεκάνης μπορεί να προκαλέση κάκωση του επιπολής μηροδερματικού νεύρου με υπαισθησία και παραισθησλια στην προσθία επιφάνεια του μηρού και με παράταση της νοσηρότητος του ασθενούς. Το άλγος στο σημείο της λήψης του αυτομοσχεύματος είναι επίμονο για αρκετές ημέρες και αλοιώνει το αποτέλεσμα της επέμβασης.
Ανοσολογια μοσχευμάτων
Οστικά ετερομοσχεύματα
Η κύρια πηγή λήψης οστικών ετερομοσχευμάτων είναι οι νεκροί, όπου λαμβάνονται τα οστικά μοσχεύματα και αποστειρώνονται εντός 12-24 ώρες μετά τον θάνατο του ασθενούς. Αλλη πηγή ετερομοσχευμάτων είναι οι ασθενείς που υπεβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική και τους αφαιρέθηκε η κεφαλή του μηριαίου οστού. Απο την εθνική υπηρεσία μοσχευμάτων έχουν θεσπιστεί αυστηροί κανόνες για την λήψη,αποστείρωση και διάθεση τέτοιων μοσχευμάτων. Το μεγάλο πρόβλημα με τα ετερομοσχεύματα είναι η αντίδραση του λήπτη, που προκαλεί έντονη ανοσολογική αντίδραση και απόρηψη του μοσχεύματος και η μετάδοση μολυσματικών νόσων όπως ηπατίτιδα, AIDS κ.λ.π. Τα αντιγονογενετικά συστατικά των ετερομοσχευμάτων είναι τα κύτταρα, το καλλαγόνο και η σπογγώδης ουσία. Ολα τα κύτταρα έχουν αντιγόνα στην επιφάνειά του που διεγείρουν την δημιουργία αντισωμάτων στον λήπτη. Το ίδιο βέβαια ισχύει για τις πρωτεινογλυκάνες και το κολλαγόνο.
Η ανοσολογική αντίδραση του λήπτη χαρακτηρίζεται απο την μετανάστευση φλεγμονωδών κυττάρων στο σημείο του ετερομοσχέυματος, διήθηση αυτού με λεμφοκύτταρα, καταστροφή της νεοαγγείωσης, απομόνωση του μοσχεύματος, φαγοκυττάρωση αυτού και τελικά την πλήρη απόρηχή του.
Οστικά υποκατάστατα
Λόγω των προβλημάτων που προκίπτουν με την χρήση των αυτομοσχευμάτων και των ετερομοσχευμάτων, έχουν γίνει εκτεταμένες προσπάθειες για την παρασκευή οστικών υποκάτάστατων. Η αρχική ιδέα ήταν η χρήση του ανόργανου ασβεστίου με την προσδοκία οτι θα διέγειρε την εναπόθεση μετάλλων επι της οστικής δοκίδος. Η αρχική προσπάθεια ήταν απογοητευτική. Η χρήση σήμερα του OSTEOSET γίνεται σε συνδυασμό με αυτομόσχευμα και φαίνεται να έχει ικανοποιιτική συμπεριφορά. Εχει καλή βιοσυμβατότητα, είναι ελεύθερο μεταδοτικών ασθενιών, είναι βιολογικά αποροφήσιμο και έχει απεριόριστο χρόνο ζωής.
Το φωσφορικό ασβέστιο στερεοποιείται σε υψηλές θρμοκρασίες και δημιουργεί κεραμικό, το οποίο συνίσταται σε υδροξυαπατίτη και φωσφορικό τριασβέστιο. Μολονότι είναι ιστοσυμβατό, ανθεκτικό και με μεγάλο χρόνο ζωής, εν τούτοις μπορεί να υποστεί κάταγμα.
Οστική μορφογενετική πρωτείνη (BMP). Απομονώθηκε απο τον κόνικλο και σήμερα παράγεται συνθετικά, έχει βρεθεί οτι προάγει την οστεογένεση.
Εχουν αναφερθεί πολλά οστικά υποκατάστατα και συνδυασμός διαφόρων απο αυτά χωρίς όμως να προσφέρουν να αναμενώμενα στην οστεογένεση και να μειώσουν τα ποσοστά της ψευδάρθρωσης κυρίως στην ΟΜΣΣ. Εώς ότου βρεθεί το καταλληλότερο οστικό μόσχευμα εμείς θα χρησιμοποιούμε το αυτομόσχευμα απο την λαγόνιο μόνο του ή σε συνδυασμό με μεταλλικά μοσχεύματα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
American Association of Tissue Banks. Standards for tissue banking. Mc Lean, VA: AATBs 1991.
Bailey RW, Badgley CE. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Join Surg 160; 42a: 565-594.
Burwell RG. The function of bone marrow in the incorporation of the bone graft.Clin Orthop 1985; 200: 125-141.
Constantino PD, Friedman CD. Synthetic bone graft substitutes. Otolaryngol Clin North Am 1994; 24: 1037-1074.
Holmes RE, Buchotz RW, Mooney V. Porous hydroxyapatite as a bone graft substitute in diaphyseal defects: A histometric study. J Orthop Res 1987; 5: 114-121.
Kale AA, DiCesare PE. Osteoinductive agents. Basic science and clinical applications. Am J O RTHOP 1995; 24: 752-761.
Salana R. Xenogeneic bone grafting in humans. Clin Orthop 1983; 174: 113-121.
copyright © 2001-2002
