Μ. ΙΣΣΑ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Για τους περισσότερους χειρουργούς ο σκοπός του ελέγχου της αιμορραγίας έχει να κάνει με την αποφυγή της μετάγγισης του ασθενούς και των συνοδών επιπλοκών της. Για τους νευροχειρουργούς που ασχολούνται με την μικρονευροχειρουργική η μετάγγιση είναι εξαιρετικά σπάνια υπόθεση. Για μας η προσπάθεια μας είναι να περιορίσουμε την απώλεια αίματος απο 100cc σε 25cc, διότι περισσότερο απο 100cc αίματος στο χειρουργικό πεδίο προκαλεί σημαντική μείωση της ορατότητας και τελικά μπορεί να αλλοιώσει και το αποτέλεσμα.
Υπάρχουν πολλοί τρόποι περιορισμού της μετάγγισης αίματος κατά την διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στην σπονδυλική στήλη. Εδώ συμπεριλαμβάνεται η προεγχειρητική αιμοληψία και η διεγχειρητική διάσωση της απώλειας του αίματος. Αλλος τρόπος είναι ο περιορισμός του χειρουργικού τραύματος μία τεχνική που ευνοείται απο την χρήση του μικροσκοπίου όπως προαναφέραμε. Ολες όμως οι χειρουργικές επεμβάσεις δεν χρειάζονται το μικροσκόπιο, αλλά πολλές εκφυλιστικές παθήσεις της Σ.Σ. όπως κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, σπονδυλική στένωση και αραχνοειδής κύστεις αντιμετωπίζονται επαρκώς με την βοήθεια του μικροσκοπίου και με ελάχιστη απώλεια αίματος. Η σπονδυλοδεσία σε ένα ή δύο επίπεδα με λεπτομερέη προεγχειρητικό σχεδιασμό περιορίζει την απώλεια του αίματος.
Μηχανισμός της αιμόστασης
Πριν αναλύσουμε τα βήματα για τον περιορισμό της απώλειας αίματος στην μικρονευροχειρουργική κρίνεται σκόπιμο να αναφερθούμε σύντομα στους βασικούς μηχανισμούς της αιμόστασις. Η αιμόσταση είναι ένας δυναμικός μηχανισμός που συμπεριλαμβάνει την αλληλοεπίδραση πολλών παραγόντων, των αιμοπεταλίων, του τοιχώματος των αγγείων του ινωδογόνου, των ενδοθηλιακών κυττάρων, των πρωτεινών της πήξεως, και τον μηχανισμό της ινοδωλύσεως. Μολονότι διαχωρίζεται σε 3 στάδια, υπάρχουν αλληλοσυνδέσεις μεταξύ τους, με τις αντίστοιχες αλληλοεπιδράσεις που γεννούν νέα επακόλουθα. Για παράδειγμα οι παράγοντες των αιμοπεταλίων με την απελευθέρωση τους προκαλούν αγγειοσύσπαση και η θμομβίνη προκαλεί συσώρευση των αιμοπεταλίων. Στο τέλος, το σύστημα της πήξεως παράγει πρωτείνες για την ινοδώλυση.
Αρχική αιμόσταση
Αγγειοσύσπαση
Διέγερση των νευρικών απολήξεων και έκκριση διαφόρων χημικών παραγόντων μετά απο ιστική κάκωση προκαλούν αγγειοσύπαση στα αγγεία της περιοχής. Το επακόλουθο της αγγειοσύσπασης είναι ο περιορισμός του αυλού του αγγείου και η ελλάτωση της αιματικής ροής. Το ανωτέρω φαινόμενο αποτελεί την πρώτη προσπάθεια του οργανισμού για τον περιορισμό της απώλειας του αίματος και γίνεται εντός δυτερολέπτων απο την μηχανική βλάβη. Ακολούθως τα ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν χημικούς παράγοντες (παράγων του von Willebrand παράγων VIII) που διεγείρουν την συσώρευση των αιμοπεταλίων.
Συγκόληση αιμοπετάλιων
Τα αιμοπετάλια προσκολώνται επι του τοιχώματος των αγγείων διογκούνται και συστέλλονται με ταυτόχρονο στρατολόγηση περισσοτέρων αιμοπεταλίων. Για την επίτευξη των παραπάνω απαιτούνται :
1. ικανός αριθμός αιμοπεταλίων
2. η ικανότητα των αιμοπεταλίων να συναθροίζονται
3. ο παράγων VII.
Εντός λεπτών απο την βλάβη δημιουργείται το πλέγμα των αιμοπεταλίων του οποίου ακολουθεί τάχιστα η δημιουργία της ινικής και η δημιουργία του τελικού πήγματος και του θρόμβου.
Σχηματισμός ινίκης
Η μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη, η οποία καταλύεται απο τον μετατροπέα του ινωδογόνου, είναι γνωστή ως τελικός κοινός δρόμος. Ουσίωδης παράγοντας για αυτό τον μηχανισμό είναι η βιταμίνη Κ τα φωσφολιπίδια και το ασβέστιο. Καθοριστικό ρόλο επίσης διαδραματίζει και το υγιές πλήρως λειτουργόν ήπαρ, ένεκα του ότι πολλοί παράγοντες της πήξεως σχηματίζονται εντός αυτού.
Ινοδώλυση
Το τελικό στάδιο της αιμόστασης είναι η διάλυση του πήγματος ως μέρος της επούλωσης. Είναι ένα άμεσο αποτέλεσμα της πρωτείνης πλασμίνης η οποία λύει το πλασμινογόνο. Η δημιουργούμενη θρομβίνη στον τελικό κοινό δρόμο όχι μόνο διευκολύνει την μετατροπή του ινωδογόνου σε ινική αλλά παράλληλα διεγείρει την απελευθέρωση του πλασμινογόνου που μετατρέπεται σε πλασμίνη.
Σχ. 1 Οδός δημιουργίας πήγματος.
Διεγχειρητική αιμορραγία
Αιμορραγική διάθεση
Είναι ασύνηθες να διαπιστωθεί αιμορραγική διάθεση κατα την διάρκεια της μικροχειρουργικής της Σ.Σ. χωρίς να είναι γνωστή απο τον προεγχειρητικό έλεγχο. Εάν υπάρχει υποψία για διεγχειρητική απώλεια αίματος, η λήψη λεπτομερούς ιστορικού για προηγούμενες επεμβάσεις, η αιμορραγία μετά απο αφαίρεση οδόντων θα βοηθήσει σημαντικά στο να καθοριστούν οι κοινές καταστάσεις που ευθύνονται για την ύπαρξη αιμορραγικής διάθεσης.
- Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν τον αριθμό και την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων (αντιφλεγμονώδη, αντιισταμινικά, ντικαταθληπτικά)
- Ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ, η οποία είναι απαραίτητη για την δημιουργία των παραγόντων VII, IX, και X.
- Λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων για άλλες αιτίες.
- Αιμορραγικές νοσοσλογικές οντότητες όπως αιμορροφιλία.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Μολονότι, είναι απίθανη η αιμορραγία στην μικροχειρουργική της Σ.Σ., εν τούτοις θα πρέπει να γίνεται αιμορρολογικός έλεγχος γενικώς αρχικά και επι υπάρξεως υποψίας αιματολογικής διαταραχής περαιτέρω συνέχεια του ελέγχου. Αυτός θα πρέπει να συνοψίζεται:
1. Λεπτομερές ιστορικό ιδιαίτερη προσοχή σε παθήσεις του ήπατος
2. Ελεγχος πηκτικότητος με μέτρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων , μέτρηση του χρόνου ροής και πήξεως και
3. Περαιτέρω έλεγχο του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης, και τον χρόνο προθρομβίνης
Ιδιαίτερη προσοσχή πρέπει να δίδεται σε λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων που επηρεάζουν την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων και θα πρέπει να διακόπτονται 14 ημέρες προ της επεμβάσεως.
ΔΙΑΧΥΤΟΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗΣ
Ο κίνδυνος για την εμφάνιση της ενδοαγγειακής πήξης στην μικροχειρουργική της Σ.Σ., είναι μικρά λόγω του μικρού χειρουργικού τραύματος. Η ενδοαγγειακή πήξη αποτελεί νοσοσλογική οντότητα κατά την οποία υπάρχει ενδοαγγειακή καταστροφή των παραγόντων της πήξης λόγω ανεπιθυμήτου ενεργοπίησης του ινοδωλυτικού μηχανισμού. Το τελικό αποτέλεσμα αντί δημιουργίας θρόμβου στο σημείο της αγγειακής βλάβης, δημιουργείται και προάγεται η ενδοαγγειακή δημιουργία θρόμβου. Αυτό ενεργοποιεί το πλασμινογόνο σε πλασμίνη με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του ινοδωλυτικού μηχανισμού και την διάσπαρτη αιμορραγία. Επι εμφανίσεως του συνδρόμου της ενδοαγγειακής πήξης το πρόβλημα δεν είναι μόνο η διάχυτος αιμορραγία αλλά και η διαταραχή της νεφρικής, της ηπατικής, της αναπνευστικής λειτουργίας με την εμφάνιση θρομβοεμβολικών φαινομένων με τελικό αποτέλεσμα τον θάνατο. Επί εμφανίσεως του συνδρόμου διεγχειρητικά άμεσος εργαστηριακός έλεγχος απαιτείται με ταυτόχρονη έναρξη θεραπευτικής αντιμετώπισης. Άμεση χορήγηση φρέσκου παγωμένου πλάσματος, συμπυκνωμένα αιμοπετάλια και ρύθμιση των υγρών αποτελούν τα καθοριστικά βήματα. Η χορήγηση ηπαρίνης στο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης δεν ενδείκνυται.
Διάτρηση των μεγάλων αγγείων της πρόσθιας επιφάνειας των σπονδύλων
Αποτελεί μία άλλη σοβαρή αιτία διεγχειρητικής αιμορραγίας με την διάτρηση των μεγάλων αγγείων έμπροσθεν των σωμάτων των σπονδύλων. Στο 50% των περιπτώσεων της σπάνιας αυτής επιπλοκής δεν υπάρχει αύξηση της ποσότητος της αιμορραγίας, αλλά μάλλον πτώση αιφνίδια της αρτηριακής πίεσης. Εαν αυτό συμβεί , αμέσως θα πρέπει να σκεφθούμε την ρήξη μεγάλου αγγείου. Εαν υπάρχει διάχυτη αιμορραγία θα πρέπει να γίνει διάκριση εαν είναι διάχυτη όπως στην ενδοαγγειακή πήξη ή εξέρχεται μαζικά απο τον μεσοσπονδύλιο χώρο. Άμεση αντίδραση με σύγκληση του τραύματος και αναστροφή του ασθενούς και λαπαροτομία αποτελούν απόλυτη ένδειξη για την διάσωση της ζωής του ασθενούς.
Κάκωση των επισκληρίδιων φλεβών
  |
Η πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου όταν είναι μεγάλη και όταν έχει μεταναστεύσει προς τα έσω και οπίσω προκαλεί πίεση επι των επισκληριδίων φλεβών (σχ.1). Κατά την διάρκεια της χειρουργικής εξαίρεσης του δίσκου μπορεί να υπάρξει σημαντική απώλεια αίματος απο τον τραυματισμό αυτών των φλεβικών πλεγμάτων. Η αιμόσταση θα πρέπει να είναι επιμελής και προοδευτική με την χρήση των τοπικών αιμοστατικών (surgicel, avitene). |
| Σχήμα 1 : Μεγάλη πρόπτωση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου στο διάστημα Ο5 - Ι1 με προς τα άνω μετάπτωση του δίσκου. |
Διεγχειρητικά βήματα για τον έλεγχο της αιμορραγίας
Μολονότι είναι είναι απίθανο η εμφάνιση διεγχειρητικής αιμορραγίας κατα την διάρκεια μικροχειρουργικής επέμβασης στην σπονδυλική στήλη, εν τούτοις κρίνουμε απαραίτητο να παραθέσουμε τα εγχειρητικά βήματα για τον έλεγχο της αιμορραγίας.
1. διεγχειρητική υπόταση
2. κατάλληλη θέση του ασθενούς
3. λεπτομερής χειρουργική τεχνική εντός και εκτός του σπονδυλικού σωλήνος.
Διεγχειρητικό βήμα 1: υπόταση
Η υπόταση στην μικροχειρουργική χρησιμοποιήθηκε για την μικροχειρουργική απολίνωση των ανευρισμάτων για τον καλύτερο έλεγχο της παρασκευής του ανευρίσματος πρια απο την απολίνωση. Η εν λόγω τεχνική επεκτάθηκε και στην μικροχειρουργική της Σ.Σ. με σκοπό και ελπίδα για καλύτερο έλεγχο της αιμορραγίας. Υπάρχουν πολλές αμφιλεγόμενες δημοσιεύσεις για την χρησιμότητα της υποτασικής αναισθησίας κατά την διάρκεια της μικροχειρουργικής της Σ.Σ. και οι απόψεις για την ελαχίστη προσφορά της στο πεδίο αυτό επιβεβαιώνεται και με την μικρή απώλεια αίματος που έχουμε σε αυτές τις επεμβάσεις. Επι πλέον η πίεση εντος των επισκληριδίων φλεβών είναι 1-2 mmHg και η πτώση της αρτηριακής πίεσης με την έμμεση πτώση της κεντρικής φλεβικής πίεσης ελάχιστα προσφέρουν στην πτώση της φλεβικής πίεσης εντός των επισκληριδίων φλεβών.
Η δική μας στρατηγική είναι η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα κατά την διάρκεια της μικροχειρουργικής επέμβασης της Σ.Σ. και μόνο σε υπερτασικούς ασθενείς που έχουμε παρατήρησει αυξημένη αιμορραγική διάθεση συνιστούμε πτώση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα.
Διεγχειρητικό βήμα 2: Χειρουργική θέση του ασθενούς
Εχει σχεδιασθεί για να μειώνει την ενδοκοιλιακή πίεση με αποτέλεσμα την πτώση της πίεσης εντός της κάτω κοίλης φλέβας. Το τελευταίο προκαλεί επαρκή αποχέτευση των επισκληριδίων φλεβών μέσου του πλέγματος του Batson (σχ.2).
Το πλέγμα του Batson: είναι το φλεβικό πλέγμα χωρίς βαλβιδικό μηχανισμό πέριξ του σπονδυλικού σωλήνα και του σώματος των σπονδύλων. Το πλέγμα περιγράφηκε το 1940 ως οδός παράκαμψης του μεγάλου φλεβικού πλέγματος (κάτω κοίλη, άνω κοίλη φλέβα, και πνευμονική κυκλοφορία) για τα κύτταρα των κακόηθων όγκων και των βακτηριδίων που εγκαθίστανται εντός του σπονδυλικού σώματος. Υπάρχουν τρία συστήματα που απαρτίζουν το πλέγμα.
Το έσω φλεβικό σύστημα
Βρίσκεται εντός του σπονδυλικού σωλήνος και δημιουργείται απο τις προσθίες έσω σπονδυλικές φλέβες, απο τις οπίσθιες έσω σπονδυλικές φλέβες και απο τις αναστομωτικές φλέβες που συνδέουν τα δύο πρόσθια-οπίσθια φλεβικά συστήματα εντός του σπονδυλικού σωλήνος. Το έσω φλεβικό σύστημα παριστά την συνέχεια του φλεβικού συστήματος απο την βάση του εγκεφάλου μέχρι την ιεροκοκκυγική συμβολή.
Το έξω φλεβικό σύστημα
Επιμήκος διερχόμενες φλέβες στην πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων, στην έξω επιφάνεια των σπονδυλικών τόξων (οπίσθιο έξω φλεβικό πλέγμα)και στην έξω επιφάνεια των εγκαρσίων αποφύσεων.
Συνδέσεις
Υπάρχει πλούσιο αναστωμοτικό δίκτυο που συνδέει το έσω και έξω φλεβικό σύστημα της Σ.Σ. μεταξύ τους και με την συστηματική φλεβική κυκλοφορία. Αυτό συνίσταται α) στούς βασικούς σπονδυλικούς κλάδους που διέρχονται πλάγια και διαπερνούν τα σπονδυλικά σώματα, β) στους ριζιτικούς φλεβικούς κλάδους που βρίσκονται εντός του σπονδυλικού τρήματος,γ) στους οπίσθιους αναστομωτικούς κλάδουςπου διαπερνούν τον ωχρό σύνδεσμο και δ) στους αναστομωτικούς φλεβικούς κλάδους αναμεσα στο έσω και έξω φλεβικό σύστημα.
Το πλούσιο αυτό φλεβικό πλέγμα που περιβάλει τις δομές της Σ.Σ αποτελεί εναλακτική οδό διαφυγής για το σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας. Αυξανόμενης της ενδοκοιλιακής πίεσης ή επί απόφραξης της κάτω κοίλης φλέβας απο άλλη αιτία, η ροή του φλεβικού αίματος διέρχεται μέσω του πλέγματος Batson εντός του σπονδυλικού σωλήνος των σπονδυλικών σωμάτων δίσκων και των οπισθίων σπονδυλικών στοιχείων. Δια τον λόγω αυτό η κατάλληλη θέση του ασθενούς αποτελεί σπουδαίο βήμα για την μικροχειρουργική της Σ.Σ.
Διεγχειρητικό βήμα 3: Λεπτομερής χειρουργική τεχνική
Κάθε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται με τον μεγαλύτερο σεβασμό στους ιστούς και με λεπτομερή χειρουργική τεχνική. Συνιστούμε τον διαχωρισμό της επέμβασης σε δύο τμήματα α) το εξωκαναλικό και β) το ενδοκαναλικό.
Εξωκαναλικό βήμα
Η ταχύτητα και η απώθηση-αποκόλληση των μυών απο το σπονδυλικό τόξο αποτελούν την αρχική φάση της επέμβασης που διαρκεί ολίγα λεπτά. Η απώλεια αίματος στην φάση αυτή είναι ελάχιστη. Η τοποθέτηση του μικροσκοπίου με την πλήρη παρασκευή του διαστήματος περιορίζει ακόμη περισσότερο την απώλεια αίματος και βοηθά στην λεπτομερή αιμόσταση.
Η μονοπολική και η διπολική διαθερμία έχουν την θέση τους στην φάση αυτή. Η διπολική όμως διαθερμία μολονότι είναι μικροτέρας ενέργειας εν τούτοις έχει πολλά πλεονεκτήματα διότι είναι εύκολα ρυθμιζόμενη η έντασή της, δεν προκαλεί ιστική καταστροφή και νέκρωση, δεν μεταδίδει την θερμότητα στουε πέριξ ιστούς και περιορίζει την μετεγχειρητική φλεγμονώδη αντίδραση των ιστών με αποτέλεσμα να ευνοείται η επούλωση.
Η χρήση των Laser (CO2, Neodynium) για αιμόσταση στην φάση αυτή την θεωρούμε υπερβολή και δεν συνιστάται.
Ενδοκαναλικό βήμα
Το πρώτο βήμα πριν απο την διάνοιξη του ωχρού συνδέσμου είναι ο πλήρης έλεγχος της αιμορραγίας. Η φλεβική αιμορραγία είναι η κύρια πηγή της αιμορραγίας σε αυτή την φάση. Η συνεχής χρήση της μικροαναρόφησης βοηθά σημαντικά στην αφαίρεση των αιμοραγγικών στοιχείων απο το χειρουργικό πεδίο και βελτιώνει την ορατότητα, την αναγνώριση και παρασκευή των νευρικών δομών. Μετά την απώθηση των νευρικών δομών και την παρασκευή του διαστήματος για την αφαίρεση της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου η παρουσία φλεβική αιμορραγίας προκαλεί πολλαπλά προβλήματα. Η χρήση της διπολικής διαθερμίας για την αιμόσταση επι των φλεβικών πλεγμάτων και η χρήση ποικίλων αιμοστατικών φαρμακευτικών ουσιών (surgicel, avitine κ.λ.π.) με μικροβαμβακάκια έχουν θέση στην φάση αυτή και βοηθούν πολύ στον καθαρισμό του μεσοδιαστήματος. Τέλος η χρήση επινεφρίνης με τοπικό αναισθητικό για περιορισμό της αιμορραγίας κατά την τομή του δερματος και του υποδορίου δεν συνιστάται διότι δεν προσφέρει στην αιμόσταση σημαντικά. Επίσης λόγω του μικρού χειρουργικού τραύματος μετά το πέρας της επέμβασης δεν τοποθετούμε παροχέτευση του χειρουργικού τραύματος.
Βιβλιογραφία
Anderson JM. The prone position for the surgical patient: a historical review of the principles and hazards. Br J Anesthesiol. 1991;67:452-463.
Arand AG, Awaya R. Intraoperative chemical hemostasis in neurosurgery. Neurosurgery 1986; 18: 223-233.
Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases. Ann Surg 1940; 112: 138-142.
Crock HV. A short practice of spinal surgery. New York: Springer – Verlag, 1993.
Lindop MJ. Complications and morbidity of controlled hypotension. Br J Anaesth 1975; 47: 799-803.
Vallfors B, Erlanson BE. Damage to nervous tissue from monopolar and bipolar electrocoagulation. J Surg Res 1980; 29: 371-377.
copyright © 2001-2002
