Χειρουργικό τραύμα και επούλωση

Γ. ΒΡΕΤΑΚΟΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Μ. ΙΣΣΑ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Θεμελειώδεις αρχές της μικροχειρουργικής

Για την εκτίμηση της μικροχειρουργικής και της ελαχιστοποίησης του χειρουργικού τραύματος, θα πρέπει να γίνει αντιληπτή η πορεία επούλωσης του χειρουργικού τραύματος και η αλληλουχία των φάσεων της επούλωσης απο την φλεγμονή, τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων μέχρι την ιστική ανακατασκεύη της πασχούσης περιοχής. Συχνά λέγεται, οτι το μήκος του χειρουργικού τραύματος δεν έχει σημασία, διότι το τραύμα επουλώνεται πλευρικά και όχι πλαγιοπλάγια. Αυτή η παραδοχή φανερώνει λάθος αντίληψη της πορείας της επούλωσης. Στο κεφάλαιο αυτό θα αναλύσω οτι η επούλωση του δέρματος γίνεται πλαγιοπλαγίως, ενώ το τραύμα επουλώνεται τελικοτελικά. Το μήκος του τραύματος των παρασπονδυλικών μυών, η παρουσία κενού χώρου και η παρουσία αιματώματος οδηγεί στην ανάπτυξη εκτεταμένων συμφύσεων και ουλώδους συνδετικού ιστού.

Η έρευνα για την επούλωση του δερματικού τραύματος δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την ερμηνεία της επούλωσης των παρασπονδυλικών μυών. Για την ερμηνεία της επούλωσης των παρασπονδυλικών μυών θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη οι κανόνες της Ενώσεως για την μελέτη της εσωτερικής σπονδυλοδεσίας (ASIF) που περιλαμβάνουν α) σταθερά σπονδυλοδεσία β) οστεοσύνθεση, γ) δημιουργία νέου οστίτου ιστού και αποφυγή ψευδαρθρώσεως. Η παρουσία αιματώματος στους παρασπονδυλικούς μύες αυξάνει την δημιουργία ουλώδους συνδετικού ιστού και η αναγέννηση του οστίτου ιστού παρεμποδίζεται.

Επούλωση κατά πρώτο σκοπό

Η επούλωση κατά πρώτο σκοπό περιλαμβάνει τα τραύματα του δέρματος, που πληρούν τα κάτωθι κριτήρια α) Τα τραυματικά χείλη είναι καθαρά χωρίς την υποψία ξένου σώματος ή μολύνσεως, β) Τα τραυματικά χείλη συμπλησιάζουν μετά τον τραυματισμό και γ) Τα τραυματικά χείλη έχουν επαρκή αιμάτωση. Η επούλωση αυτών των τραυμάτων χαρακτηρίζεται απο την απουσία νεκρού χώρου και τον περιορισμό του δευτερογενούς φαινομένου της δημιουργίας κοκκιωματώδους ιστού.

Επούλωση κατά δεύτερο σκοπό

Η επούλωση κατά δεύτερο σκοπό χαρακτηρίζει τα εν τω βάθει τραύματα. Χαρακτηρίζονται επίσης απο την παρουσία του ανοικτού τραύματος. Ακόμη και κατά την σύγκληση του τραύματος στην παρασπονδυλική περιοχή το δερματικό τραύμα μπορεί να κλείνει κατά πρώτο σκοπό, το τραύμα στους παρασπονδυλικούς μύς κλείνει κατά δεύτερο σκοπό καλύπτωντας τους κενούς χώρους και με χαρακτηριστική και έντονη την κοκκιωματώδη φάση της επούλωσης. Η επούλωση κατά δεύτερο σκοπό περιλαμβάνει δύο μεγάλα φαινόμενα, την φλεγμονώδη φάση και την ανάπλαση ή την δημιουργία του ουλώδους ιστού. Θα πρέπει επίσης να σημειωθούν τα κάτωθι.

1.     Η παρουσία μεγάλου νεκρού χώρου οδηγεί στην δημιουργία μεγάλου αιματώματος που καλύπτει τον παραμένοντα κενό χώρο.
2.     Η παρουσία μεγάλου νεκρού χώρου οδηγεί σε συγκέντρωση μεγάλων ποσότητων προιόντων αποδομής και ινικής, τα οποία θα πρέπει να απομακρυνθούν δια της φαγοκυτταρώσεως.
3.     Η επούλωση καθυστερεί μέχρι την πρήρη απομάκρυνση των φλεγμονοδών προιόντων αποδομής απο το τραύμα.
4.     Τα ανωτέρω οδηγούν στην δημιουργία εκτεταμένης ουλής. Στον επισκληρίδιο χώρο, η μεγάλη αποκάλυψη αυτού οδηγεί στην δημιουργία ουλώδους συνδετικού ιστού και εκτεταμένων συμφύσεων στον επισκληρίδιο αυτό χώρο.

Φάσεις επουλώσεως

1η φάση Φλεγμονή

Η φλεγμονή είναι η αρχική αντίδραση η οποία προκαλεί επαναγγείωση της τραυματικής επιφάνειας.

Στάδιο Ια αγγειακή φάση

Η πρώτη φάση είναι η αγγειακή φάση (αιμορραγία) λόγω τραυματισμού των τριχοειδών. Ως αποτέλεσμα έχει την συσώρευση των αιμοπεταλίων εντός του τραύματος και την πήξη του αίματος. Η ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξεως οδηγεί τελικά στην δημιουργία ινικής.

Στάδιο Ιβ κυτταρική φάση

Μετά την ιστική βλάβη το συμπλήρωμα των ιστών εκλύεται και προσελκύει τα φλεγμονώδη κύτταρα (λευκοκύτταρα και φαγοκύτταρα) εντός της τραυματικής επιφάνείας. Τα λευκοκύτταρα είναι φλεγμονώδη κύτταρα και σε αυτά περιλαμβάνονται τα κοκκιοκύτταρα (ουδετερόφιλλα, βασεόφιλα, ηωσινόφιλα), τα οποία απομακρύνουν απο το τραύμα τους μικροοργανισμούς και τα ξένα σώματα. Αποτελούν επίσης και τους παθητικούς πρωταγωνιστές της επούλωσης. Τα λεμφοκύτταρα διαδραματίζουν σπουδαίο ρόλο στην ενεργοποίηση της χημικής και της κυτταρικής ανοσίας.

Ο σπουδαιότερος κυτταρικός πληθυσμός φαίνεται να είναι τα μακροφάγα, γνωστά και ως κύτταρα της ανάπλασης. Προέρχονται απο πολλές κυτταρικές πηγές κυρίως ομως προέρχονται απο τα μονοκύτταρα του αίματος. Οι λειτουργίες τους είναι πολλές μεταξύ αυτών αναφέρουμε την φαγοκυττάρωση των ξένων σωμάτων, την ενεργοποίηση και προσέλκυση άλλων κυτταρικών ομάδων στην περιοχή του τραύματος, την διέγερση δημιουργίας των ινοβλαστών και την ενεργοποίση τους, ενεργοποιεί την επομένη φάση της επούλωσης με την δημιουργία κοκκιωματώδους ιστού και τέλος παίζει σημαντικό ρόλο στην δημιουργία του κολλαγόνου.

Στάδιο Ιγ κοκκιωματώδης φάση

Η ενδιάμεση αυτή φάση μεταξύ φλεγμονής και επούλωσης αρχίζει εντός 48 ωρών μέχρι 72 ωρών και καθοδηγείται απο τα μακροφάγα. Η δημιουργία του κοκκιωματώδους ιστού περιλαμβάνει το στρώμα της διήθησης των ινοβλαστών και την δημιουργία του κολλαγόνου. Υπάρχει άμμεση συσχέτιση μεταξύ νεκρού χώρου και δημιουργίας κοκκιωματώδους ιστού και τέλος εκτάσεως δημιουργίας ουλώδους συνδετικού ιστού.

Επούλωση τραύματος παρασπονδυλικά

Στο σχήμα 1 προσδιορίζεται η πορεία επούλωσης ενός παρασπονδυλικού τραύματος, όπου περιλαμβάνει τον νεκρό χώρο που πληρούται απο αιμάτωμα, τους οργανωμένους κυτταρικούς πληθυσμούς που διηθούν το τραύμα και προκαλούν τη επούλωσή του. Το έναυσμα για την έναρξη αυτής της πορείας δεν είναι γνωστό και ξεκινά μετά την τομή του δέρματος. Η πορεία επούλωσης διακόπτεται όταν έχει ολοκληρωθεί χωρίς να έχουν καθοριστεί η παράγοντες που οδηγούν στην ολοκλήρωση αυτή.

Είναι επίσης γνωστό οτι η πορεία επούλωσης ενός τραύματος επηρεάζεται αρνητικά απο την κακή θρέψη, απο πολλά γενικά νοσήματα, απο τοπικούς παράγοντες όπως ο μεγάλος τραυματισμός του δέρματος και των μυών, ο στραγγαλισμός του δέρματος με ράμματα, και τέλος η ύπαρξη νεκρωτικών ιστών και φλεγμονής στα χείλη του τραύματος. Η έρευνα στο τομέα της επούλωσης συνεχίζεται και πιθανόν η αποκατάσταση των τραυματων των οργάνων να πραγματοποιήται με χημικούς επουλωτικούς διεγέρτες.

2η φάση Ανάπλαση (αναβολική φάση)

Περιλαμβάνει την φάση δημιουργίας του κολλαγόνου, την συστολή του τραύματος και τέλος την επιθηλιοποίηση. Η έναρξη αυτής της φάσεως σηματοδοτείται με την εμφάνιση των ινοβλαστών, που πορεύονται επι του στρώματος του κοκκιωματώδους ιστού. Οι ινοβλάστες συνθέτουν κολλαγόνο, το εναποθέτουν επι του τραύματος και προάγουν την ανακατασκευή των ινών του κολλαγόνου με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη επούλωση. Η φάση αυτή είναι μεταξύ 3-7 ημέρας απο την ημέρα του τραυματισμού και μπορεί να καθυστερήσει ένεκα παρουσία μεγάλου αιματώματος, που προκαλεί υπερβολικό σχηματισμό κοκκιωματώδους ιστού.

Δημιουργία κολλαγόνου

Μετά την φάση της κοκκιώσεως ακολουθεί ο πολλαπλασιασμός των ινοβλαστών και η δημιουργία του κολλαγόνου. Εντός των ινοβλαστών σχηματίζεται άλυσος προ-κολλαγόνου και εκκρίνεται εκ του κυττάρου ως τριπλή άλυσος, ένθα αναπτύσει δεσμούς μεταξύ των αλύσων που αυξάνουν την τάση του τραύματος. Ακολουθεί εν συνεχεία ανακατασκευή του κολλαγόνου και δημιουργία ωρίμων κολλαγόνων ινών.

Συστολή τραύματος

Για την επούλωση κατά πρώτο σκοπό δεν απαιτείται συστολή του τραύματος διότι τα χείλη του τραύματος έχουν συμπλησιαστεί, ενώ στην επούλωση κατά δεύτερον σκοπό καθώς και στην επούλωση του νεκρού χώρου της παρασπονδυλικής τομής απαιτείται η συστολή του τραύματος. Τα υπεύθυνα κύτταρα για αυτό είναι οι μύοινοβλάστες που παράγονται απο τους ινοβλάστες. Η διαφορά μεταξύ ινοβλαστών και μυοινοβλαστών είναι η παρουσία μυοινιδίων στους τελευταίους. Οι μυοινοβλάστες προκαλούν την συστολή του τραύματος και προκαλούν μείωση του όγκου του ουλώδους συνδετικού ιστού.

Επιθηλιοποιήση

Αποτελεί την τελική πράξη της επούλωσης μολονότι δεν συμμετέχει στην επούλωση των εν τω βάθει δομών του παρασπονδυλικού τραύματος. Αποτελεί την στέγη του τραύματος. Απαντάται κυρίως στα τραύματα που αφέθηκαν ανοικτά και κλείνουν κατά δεύτερο σκοπό.

Ο χρόνος και το χειρουργικό τραύμα

Επιφανειακή επούλωση. Εντός ωρών απο την δημιουργία του χειρουργικού τραύματος και αμμέσως μετά την συρραφή του, η δημιουργία του αιματοπήγματος σφραγίζει την τραυματική επιφάνεια. Η επιφάνεια του πήγματος αφυδατούται και δημιουργείται η τραυματική εσχάρα. Εντός 24-48 ωρών η επιθηλιοποίηση της επιφάνειας του παρασπονδυλικού τραύματος έχει επιτευχθεί και ο ασθενής προστατεύεται απο εξωτερική λοίμωξη.

Εν τω βάθει επούλωση. Αμμέσως μετά απο την τομή του δέρματος ακολουθεί αιμορραγία. Αιμοπετάλια εγκαθίστανται εντός του τραύματος και ενεργοποιήται ο μηχανισμός της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα την δημιουργία της ινικής. Εντός 12 ωρών απο την δερματική τομή αρχίζουν την εγκατάστασή τους εντός του χειρουργικού τραύματος τα μακροφάγα και τα λευκοκύτταρα καθώς και άλλα φλεγμονώδη κύτταρα. Τα λευκοκύτταρα εμφανίζονται αμμέσως ενω τα μακροφάγα καθυστερούν επ’ ολίγον και εγκαθίστανται με μικρά καθυστέρηση. Εντός 3-7 ημερών η αρχιτεκτονική του τραύματος έχει ολοκληρωθεί και το κολλαγόνο έχει σταθεροποιηθεί εντός του τραύματος.

Τα στάδια της επούλωσης πολλές φορές επικαλύπτει το ένα το άλλο και δεν υπάρχει σαφής διαχωριστική γραμμή μεταξύ των σταδίων. Τέλος, πολλοί παράγοντες μπορεί να καθυστερήσουν την επούλωση του τραύματος και ωρισμένοι αυξητικοί παράγοντες που ανακαλύφθηκαν τελευταία μπορεί να βοηθήσουν τόσο στην αποτελεσματική επούλωση όσο και στον περιορισμό της μετεγχηρητικής ουλής.

Αυξητικοί παράγοντες και επούλωση

Η μικροσκοπική πορεία της επούλωσης, καθώς και η αλληλουχία των κυτταρικών αντιδράσεων για να επιτευχθεί η επούλωση αποτελεί πεδίο πρόκλησης για τους ερευνητές. Η ύπαρξη αυξητικών παραγόντων υπο την μορφή πεπτιδίων και οι υποδοχείς τους αποτελούν νέα επιτεύγματα της μοριακής μελέτης του φαινομένου της επούλωσης.

Απο την δημιουργία του αιμοπήγματος ανιχνεύεται η παρουσία του αυξητικού παράγοντα (GF). Με την απελευθέρωση των αιμοπεταλίων απελευθερώνονται διάφορες μορφές αυξητικών παραγόντων οι οποίοι προκαλούν την προσέλκυση των ουδετεροφύλων και των μακροφάγων κυττάρων. Τα μακροφάγα με την σειρά τους εκλύουν νέους αυξητικούς παράγοντες οι οποίοι διεγείρουν την μετανάστευση των αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων, των ινοβλαστών και των επιθηλιακών κυττάρων ετος του τραύματος. Φαίνεται να υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ εντάσεως φλεγμονής - εκλύσεως αυξητικών παραγόντων –και εναποθέσεως κολλαγόνου.

Οι πολυάριθμοι αυξητικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο σε όλη την πορεία της επούλωσης. Εκτεταμένες έρευνες προσπαθούν να απομονώσουν τους εν λόγω παράγοντες για να χρησιμοποιηθούν στην επούλωση και τον περιορισμό της μετεγχειρητικής ουλής. Ο αυξητικός παράγοντας μεταμορφώσεως β (TGFβ) είναι μία κυτταροκίνη η οποία συμμετέχει στην εναπόθεση του κολλαγόνου. Οι Shah και συνεργάτες του, παρασκεύασαν αντίσωμα εναντίων του αυξητικού παράγοντα μεταμορφώσεως β, με αποτέλεσμα να περιορίσουν τον μετεγχειρητικό ουλώδη συνδετικό ιστό. Τα πειράματα αφορούσαν επίμυες και αναφέρουν επίσης στην μελέτη τους χαμηλή προσέλευση μακροφάγων, μείωση της ουλής και μείωση του κοκκιωματώδους ιστού. Τέλος συμπεραίνουν, οτι ο TGF-β διεγείρει την αγγειογέννεση και προσελκύει τα μακροφάγα.

Εκτεταμένες μελέτες γίνονται και αφορούν τις ιντερφερόνες και την συμμετοχή τους στον μηχανισμό της επούλωσης. Διάφοροι επίσης παράγοντες όπως ο αυξητικός παράγοντας παραγωγής των αιμοπεταλίων (PDFG), ο αυξητικός παράγωντας των ινοβλαστών (FGF) φαίνεται να εμπλέκονται στην πορεία της επούλωσης. Η σπουδαιότητα των μελετών αυτών θα μας οδηγήσει σύντομα στην απάντηση για τους παράγοντες που οδηγούν στην δημιουργία του χειλοειδούς σε ορισμένους ασθενείς ενώ σε άλλους δημιουργείται μικρής εκτάσεως ουλώδης συνδετικός ιστός.

Μετεγχειρητική επισκληρίδια ουλή

Υπάρχουν δύο σημαντικές θέσεις για την ανάπτυξη συνδετικού ιστού μετά πεταλεκτοτομή και υπάρχει μία οδός για να γίνει αντιληπτό. Ο ουλώδης συνδετικός ιστός δεν προκαλεί οσφυαλγία ή ισχυαλγία. Στην βιβλιογραφία υπάρχουν πολλά άρθρα που περιγράφουν την αδυναμία εξαλήψεως της οσφυαλγίας ή της ισχυαλγίας μετά την αφαίρεση του ουλώδους επισκληρίδιου συνδετικού ιστού. Στην πραγματικότητα, η χειρουργική αφαίρεση του ουλώδους συνδετικού ιστού διεγείρει περαιτέρω την ανάπτυξη του και προκαλεί επιδείνωση των συμπτωμάτων του ασθενούς παρά ανακούφιση.

Οι δύο θέσεις που αναπτύσεται ο επισκληρίδιος ουλώδης συνδετικός ιστός είναι η πρόσθια και η οπίσθια επιφάνεια του μυελικού σάκκου. Ο ουλώδης ιστός στην προσθία επιφάνεια του σάκκου καθηλώνει τις ρίζες επι της οπίσθιας επιφάνειας του μεσοσπονδυλίου δίσκου και διαδραματίζει σημαντικότερο ρόλο σε σύγκριση με την ουλή της οπίσθιας επιφάνειας του σάκκου. Η πρόσθια ουλή επεκτείνεται και στο αντίστοιχο μεσοσπονδύλιο τρήμα με ταυτόχρονη καθήλωση της ρίζης στην είσοδο του τρήματος. Σε περίπτωση που ο μεσοσπονδύλιος δίσκος διανοίγεται με μορφή τετραγώνου (σχήμα1) και δεν διαχωρίζονται οι ίνες του παράλληλα με την φορά των ινών του, τότε δημιουργείτε μεγαλύτερος τοπικός ερεθισμός με τελικό αποτέλεσμα την δημιουργία εκτεταμένου ουλώδους συνδετικού ιστού, που εξαφανίζει τον χώρο που φυσιολογικά υπάρχει μεταξύ ρίζης και οπισθία ςεπιφανείας του σπονδύλου. Η επιβεβαίωση των ανωτέρω έγινε σε ασθενείς μας που χρειάσθηκε να χειρουργηθούν εκ νέου για την αφαίρεση υπολλείματος μεσοσπονδυλίου δίσκου ή σε ασθενείς μας που είχε γίνει ετερόπλευρος μικροχειρουργική αποσυμπίεση χωρίς δισκεκτομή, όπου διαπιστώσαμε την απουσία ουλώδους συνδετικού ιστού μεταξύ ρίζης και οπισθίας επιφανείας του σπονδύλου. Δεύτερη παρατήρηση εξίσου σημαντική ήταν, οτι οι ασθενείς μας που είχαν υποβληθεί σε μικροδισκεκτομή κατά την επανεγχείρηση μπορούσαμε να αποκολλήσουμε την μήνιγγα του σάκκου και της ρίζης απο το οπίσθιο πέταλο, πράγμα το οποίο ήταν πολύ δύσκολο και επικίνδυνο σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε πεταλεκτομή.

Σε περίπτωση ισχιαλγίας ή οσφυαλγίας μετά μικροδισκεκτομή θα πρέπει πρώτα να αποκλειστεί η πιθανότητα υπάρξεως υποτροπής κήλης δίσκου μετά να αποδίδωνται τα συμπτώματα σε ουλώδη συνδετικό ιστό που προκαλεί ακινητοποίηση της ρίζης και φλεγμονή. Σε περίπτωση επανεγχείρησης η ύπαρξει ουλής πέριξ της ρίζης και της οπισθίας επιφανείας του σπονδύλου αποτελεί σπουδαίο παράγοντα διότι θα πρέπει η ρίζα να αποκολληθεί απο τον υποκείμενο επισκληρίοδιο χώρο.

Οι LaRocca και Macnab αποδίδουν την δημιουργεία του ουλώδους συνδετικού ιστού στην διήθηση των ινοβλαστών απο τους παρασπονδυλικούς μύες. Προτείνουν οτι το Celfoam μπορεί εφ’ όσον παρεμβληθεί μετά την πεταλοτομή εμποδίζει την δημιουργία της ουλής. Οι Key και Ford πιστεύουν οτι η ουλή δημιουργείται απο τους χειρουργικούς χειρισμούς επι του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ειναι ολοφάναιρο οτι η επισκληρίδια ουλή δημιουργείται απο την πορεία της επούλωσης αμέσως μετά την σύγκλειση του τραύματος. Η ύπαρξη του αιματώματος και η αιτία δημιουργίας του απο της φλέβες και την αιμορραγία των μυών αποτελεί σημαντικό παράγοντα δημιουργίας της ουλής.

Εντός 6 εβδομάδων ο ουλώδης συνδετικός ιστός έχει εκτατασταθεί στο χειρουργικό πεδίο και η αποκόλληση του καθίσταται αδύνατος. Εντός 2-3 εβδομάδων απο την επέμβαση ο ουλώδης συνδετικός ιστός είναι χαλαρός και εύκολα σχετικά αποκολλάται. Εντός ολίγων ετών απο την επέμβαση ο ουλώδης ιστός είναι οιδηματώδης και πυκνός και στην συνέχεια αφυδατούται και καθίσταται ανελαστικός σκληρός και αδύνατον να αποκολληθεί.

Ο προσδιορισμός και η εντόπιση του επισκληριδίου ουλώδους συνδετικού ιστού καθίσταται εφικτή με την χρήση του μαγνητικού συντονισμού και την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. Το gadolinium μετά ενδοφλέβιο χορήγηση εισέρχεται εντός του ουλώδους συνδετικού ιστού και στον μαγνητικό συντονισμό απεικονίζεται με σήμα ηυξημένης εντάσεως. Η προβολή κήλης δίσκου απο υπόλλειμμα δισκικού υλικού δεν επηρεάζεται απο την παραμαγνητική ουσία και τοιουτοτρόπως διαχωρίζεται απο τον ουλώδη συνδετικό ιστό. Η μαγνητική τομογραφία όμως αδυνατεί να ποσοστοποιήσει τον επισκληρίδιο συνδετικό ιστό. Σε μετεγχειρητικές μελέτες η μαγνητική τομογραφία μπορεί να απεικονίζει μικρής εκτάσεως ουλώδη συνδετικό ιστό και κατά την διάρκεια επανεγχειρήσεως να διαπιστούται εκτεταμένη ποσότητα ουλώδους ιστού η και το αντίθετο. Ενα όμως είναι σαφές, οτι η δημιουργία ουλώδους συνδετικού ιστού ποικίλλει μεταξύ των ασθενών, έχει διαφορετική ένταση και ποσότητα και δεν προκαθορίζεται η έκτασή του με την μαγνητική τομογραφία.

Ουσίες για τον περιορισμό του ουλώδους συνδετικού ιστού έχουν προταθεί πάρα πολλές τα τελευταία χρόνια είτε με την μορφή μεμβράνης είτε με υγρά μορφή. Η θεωρεία που υποστηρίζει την αναγκαιοτητά τους είναι οτι παρεμβαίνουν μεταξύ της σκληράς μήνιγγος και των μυικών μαζών και εμποδίζουν την μετανάστευση του ουλώδους ιστού εντός της πεταλεκτομής αφ’ ενός και αφ’ ετέρου στην υγρά του μορφή εμποδίζουν την μετανάστευση των μακροφάγων και των ινοβλαστών στον επισκληρίδιο χώρο.

Πίνακας 1. Ουσίες για τον περιορισμό του ουλώδους συνδετικού ιστού

Υπάρχουν πληθώρα άρθρων που στηρίζουν την αποτελεσματικότητα και την χρησιμότητα των ουσιών αυτών, τεκμηριομένη όμως απόδειξη για τον περιορισμό του ουλώδους ιστού απο την αξονική και μαγνητική τομογραφία δεν κατέστει δυνατή.

Απο την εμπειρία μας σε ασθενείς με επανεγχείρηση η τοποθέτηση λίπους εμποδίζει την ανάπτυξη ουλώδους συνδετικού ιστού. Το λίπος επαναγγειούται παραμένει ζωντανό και συνήθως προσκολλάται επι της μήνιγγος. Κατά την διάρκεια της επαναεπέμβασης δεν διαπιστώσαμε ευκολία στην αποχώρηση των υπερκειμένων μυικών μαζών στους ασθενείς που τοποθετήσαμε λίπος και διαπιστώσαμε σε μερικούς ασθενείς επίσης διόγκωση του λίπου με έντονα φλεγμονώδη αντίδραση και με ταυτόχρονη προσκόληση του λίπους επι της ρίζης χωρίς ομως κλινικά σημεία ριζοπάθειας.

Το Adcon-l αποτελεί ένα αντισυμφυτικό gel απο μεγάλου μοριακού βάρους πολυμερισμένου υδρογονάνθρακα, το οποίο καταλαμβάνει το κενό που καταλείπεται απο την πεταλεκτομή ή την θυροειδοποίηση για την αφαίρεση κήλης δίσκου, και δρά ως προστατευτικός φραγμός για την επέκταση του ουλώδους συνδετικού ιστού της μετανάστευσης των φλεγμονωδών κυττάρων που αποτελούν την αιτία της ουλής. Η εταιρεία που προωθεί το προιόν που κοστίζει περίπου 250.000 δραχμές, αναφέρει οτι έχει μελέτες που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα του προιόντος και έχουν δημοσιοποιηθεί. Η εμπειρία μας αφορά 80 περίπου ασθενείς που το χρησιμοποιήσαμε, όπου διαπιστώσαμε σε 4 ασθενείς που χρειάσθηκαν επανεγχείρηση μικρά αποτελεσματικότητα στην αποτροπή δημιουργίας ουλώδους ιστού ενώ ένας ασθενής παρουσίασε έντονο φλεγμονώδη αντίδραση που υφέθηκε αμμέσως με την αφαίρεση του υλικού.

Υποστηρίζουμε οτι ο περιορισμός του χειρουργικού τραύματος προκαλεί περιορισμό του ουλώδους συνδετικού ιστού και οτι η μικροχειρουργική τεχνική για τις παθήσεις της Σ.Σ αποτελεί την μοναδική μέθοδο για την αντιμετώπισή τους. Η εκτεταμένη αποκάλυψη του επισκληριδίου χώρου οδηγεί στην δημιουργία εκτεταμένης ουλής. Η μικροχειρουργική τεχνική που φείδεται της αποκάλυψης του επισκληριδίου χώρου περιορίζει την ουλή. Συνιστούμε επίσης οτι το χειρουργικό πεδίο θα πρέπει να είναι στεγνό προ της συγκλήσεως του και θα πρέπει να συγκλέιεται χωρίς παραμονή, ει δυνατόν, νεκρών χώρων.

Η πρόωρη κινητοποίηση των ασθενών αποτελεί υποβοηθητικό παράγοντα για την αποφυγή συστηματικών επιπλοκών (ατελεκτασία, θρομβοφλεβίτις) και συμβάλλει στον περιορισμό της επισκληριδίου ουλής λόγω ταχείας επανόδου στην αναβολική φάση της πορείας της επούλωσης.

CONCLUSION

We support microsurgical approaches to spinal problems. We believe that the more extensive the exposure of the epidural space the more dead space is left behind and the more epidural scar tissue will form. We suggest the use of the ligamentum-sparing technique in order to disturb the epidural space as little as possible.

We recommend that the operative field be as dry as possible before wound closure is effected and that wound closure eliminate any potential dead space. This goal is much easier to achieve with the limited wound of a microsurgical approach.

The amount of scar tissue formed around the dura and the nerve roots will be directly related to the extent of the exposure of the structures. The more limited the exposure of these structures the less the amount of scar tissue that will form. This is the essence of microsurgery.

Βιβλιογραφία

    Abitbol J, Lincoln T, Lind B, Garfin SR. Preventing post-laminectomy adhesion. A new experimental model. Spine 1994; 19:1809-1813.

    Hinton JL, Warejcka DL, Mei Y. Inhibition of scar formation after lumbar laminectomy in the rat. 1995;20:564-570.

    Larocca H, Macnab I. The laminectomy membrane. Studies on its evolution, characteristics effects and prophylaxis in dogs. J Bone Joint Surg 1974; 56b:545-550.

    Peacock EE. Dynamic aspects of collagen biology, part 1, synthesis and assembly. J Surg Res 1967; 7:443-445.

    Sham M, Foreman DM, Ferguson MW. Control of scaring in adult wounds by neutralizing growth factor-β. Lancet 1992; 339:213-214.

    Songer MN, Rauschning W, Carson EW, Pandit SM. Analysisi of peridural scar tissue and its prevention after lumbar laminotomy and discectomy in dogs. Spine 1995; 20:571-580.

    Tulberg T, Grane P, Isaacson J. Gadolinium-enhanced MRI of 26 patients one year after lumbar disk resection. Spine 1994; 19:176-182.

copyright © 2001-2002