Συνολικά χειρουργικά αποτελέσματα στην πρόσθια αυχενική προσπέλαση

Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Απο τον Ιανουάριο 1995 μέχρι τον Δεκέμβριο 2000, πραγματοποιήθηκαν στην μονάδα μας 80 μικροχειρουργικές επεμβάσεις με προσθία προσπέλαση στην ΑΜΣΣ που αφορούσαν κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου και εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια. Ολες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από τον συγγραφέα, και παραθέτουμε αναλυτικά τα αποτελέσματά μας. Ολοι οι ασθενείς είχαν μετεγχειρητικό έλεγχο για ένα χρόνο και η ανάλυση των αποτελεσμάτων γίνεται με δύο δρόμους 1. Την προσωπική συνέντευξη και 2. Με απαντήσεις σε αναλυτικό ερωτηματολόγιο.

Ανάλυση του υλικού

Εβδομήντα πέντε τις εκατό (75%) των ασθενών ήταν άνδρες και το είκοσι πέντε τις εκατό (25%) γυναίκες (πίνακας 1). Η ηλικία των ασθενών κυμαίνεται απο 27-80 χρονών. Το 55% των ασθενών ήταν ηλικίας 27-50 ετών, το 21,25% ήταν ηλικίας 50-60 ετών και το 23,8% ήταν ηλικίας 60-80 ετών. Συνολικά, παρατηρούμε οτι οι ασθενείς που πάχχουν βρίσκονται στην παραγωγική ηλικία των 27-70 ετών σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80%. Το 50% περίπου των ασθενών είχαν εργασία γραφείου το 45% είχαν χειρονακτική εγασία και το 5% περίπου είχαν συνταξιοδοτηθεί απο διάφορες εργασίες.

10% των ασθενών είχαν υποβληθεί σε συμπληρωματική επέμβαση πεταλεκτομής ή πεταλοπλαστικής ή είχαν χειρουργηθεί ανεπιτυχώς σε άλλη νευροχειρουργική μονάδα.

Πίνακας 1. Ανάλυση υλικού

Κλινική εικόνα των ασθενών

Ενενήντα πέντε τις εκατό (95%) των ασθενών προσήλθαν με αυχεναλγία και ριζοπάθεια (άλγος ποικίλου εντάσεως στο άνω άκρο και αιμωδίες ριζιτικής κατανομής) ως κύριο σύμπτωμα. Πέντε τις εκατό των ασθενών ως προεξάρχων σύμπτωμα είχαν την μυελοπάθεια (σπαστικότητα κάτω άκρων, υπερτονία, αστάθεια βαδίσεως και ισσοροπίας, ορθοκυστικές διαταραχές).

Η αντικειμενική κλινική αξιολόγηση όμως αποκάλυψε οτι 36 ασθενείς (42,5%) είχαν μευλοπάθεια συνοδό της ριζοπάθειας των άνω άκρων, δύο ασθενείς (2,5%) είχαν μόνο μυελοπάθεια, και 42 ασθενείς (55%) είχαν ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ριζοπάθεια και με την συνύπαρξη μυικών ατροφιών σε μερικούς εξ αυτών.

Λήψη χειρουργική απόφασης

Η κλινική κατάσταση των ασθενών ήταν ο σπουδαιότερος παράγων που προσδιόρισε τον ρόλο και τον χρόνο της χειρουργικής θεραπευτικής προσπέλασης. Ασθενείς με αυχεναλγία χωρίς ριζοπάθεια ή με ήπια σημεία ριζοπάθειας αποκλείσθηκαν απο την μελέτη και αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά για 3 εβδομάδες με αναλγητικά-αντιφλεγμωνώδη φάρμακα και με κηδεμόνα αυχένος. Ασθενείς με σημεία μυελοπάθειας, ατροφίας μυικών μονάδων με μυική αδυναμία άνω ή κάτω άκρων αντιμετωπίσθηκαν άμμεσα χειρουργικά (πάντα λαμβάνονται υπ΄όψη και τα απεικονιστικά ευρήματα). Οι ασθενείς με αυχεναλγία και ριζοπάθεια χωρίς αντικειμενικά νευρολογικά σημεία αντιμετωπίσθηκαν αρχικά με συντηρητική θεραπεία και επι αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής χειρουργήθηκαν επιτυχώς. Επί επιδεινώσεως των νευρολογικών σημείων κατά την διάρκεια της συντηρητικής αγωγής οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά εντός 24 ωρών.

Νευροακτινολογική αξιολόγηση

Ολοι οι ασθενείς της σειράς μας είχαν υποβληθεί σε αξονική τομογραφία ΑΜΣΣ, μαγνητικής τομογραφίας ΑΜΣΣ, και σε απλές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ σε σταθερές και λειτουργικές θέσεις. Με βάσει τα απεικονιστικά ευρήματα και την χειρουργική μορφολογία ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και ο σπονδυλικός σωλήνας ταξινομείται σε 5 κατηγορίες:

    1. Πρόπτωση μαλακού δίσκου,
    2. Διαμερισματοποίηση ελεύθερου τεμαχίου δίσκου,
    3. Οστεοφυτική στένωση της μέσης γραμμής του σπονδυλικού σωλήνα,
    4. Πλαγία οστεοφυτική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και του τρήματος,
    5. Συνύπαρξη δισκικού υλικού και οστεοφύτων.

1. Πρόπτωση μαλακού δίσκου

Περιλαμβάνει την εξεσημασμένη πρόπτωση του πηκτοειδούς πυρήνα εντός του σπονδυλικού σωλήνα (10,8%) που μπορεί να καλύπτεται απο τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο ή μπορεί να έχει δημιουργήσει κρύπτη εντός αυτού χωρίς να έχει διαρήξει την συνέχεια αυτού. Η πρόπτωση μπορεί να είναι στην μέση γραμμή, παράκεντρα ή πλάγια πιέζοντας την σύστοιχη ρίζα (πίνακας 2).

2. Διαμερισματοποίηση ελεύθερου τεμαχίου δίσκου

Περιλαμβάνει την ρήξη της συνέχειας του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου απο τον προπίπτοντα δίσκο και την μετανάστευση του δισκικού υλικού στον επισκληρίδιο χώρο και εντός του σπονδυλικού τρήματος (3,6%). Το δισκικό υλικό μπορεί να μεταναστεύσει σε όλες τις κατευθύνσεις εντός του επισκληριδίου χώρου. Με την πάροδο του χρόνου το δισκικό υλικό περιβάλλεται απο λευκή λεπτή ινώδη κάψα, η οποία πολλάκις συμφύεται στερρά με την υποκειμένη σκληρά μήνιγγα δυσκολεύοντας την αποκόλυσή της και την ριζική εξαίρεση.

Πίνακας 2. Χειρουργικά ευρήματα

3. Οστεοφυτική στένωση της μέσης γραμμής του σπονδυλικού σωλήνα

Περιλαμβάνει την κατάληψη του σπονδυλικού σωλήνος απο οστεόφυτα και οστεοφυτικές γέφυρες, που εντοπίζονται στην μέση γραμμή του σπονδυλικού σωλήνος. Το 49,3 % των ασθενών μας είχαν οστεόφυτα σε ένα ή περισσότερα επίπεδα.

4. Πλαγία οστεοφυτική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και του τρήματος

Η δημιουργία οστεοφύτων στο πλάγιο τμήμα της οπισθίας επιφάνειας των αυχενικών σπονδύλων που προκαλούν πίεση του πλαγίου τμήματος του Ν.Μ., και περιορίζουν το εύρως του συστοίχου σπονδυλικού τρήματος. Το 19,6% των ασθενών μας παρουσίαζαν πλαγία στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και του τρήματος μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρά.

5. Συνύπαρξη δισκικού υλικού και οστεοφύτων

Ο συνδυασμός ύπαρξης δισκικού υλικού και οστεοφύτων ήταν σε 16,7 % των ασθενών στην σειρά μας.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Η προσθία χειρουργική προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς μας (πίνακας 2). Προσπέλαση σε ένα επίπεδο έγινε στους 33 (41,25%) ασθενείς μας με μαλάκο δίσκο ή οστεόφυτα ή και συνδυασμό των ανωτέρω δύο. Προσπέλαση σε δύο επίπεδα έγινε σε 36 (45%) ασθενείς με ανάλογα ευρήματα και τέλος σε τρία επίπεδα χειρουργήθηκαν 11 (13,75%) ασθενείς στους οποίους έγινε ενίσχυση της σπονδυλοδεσίας με αυτομόσχευμα και με μεταλλική πλάκα-βίδες Gaspar.

Για σπονδυλοδεσία χρησιμοποιήθηκαν σε 31 ασθενείς οστικό αυτομόσχευμα που ελήφθει απο την δεξιά λαγόνιο ακρολοφία, σε 49 ασθενείς έγινε σπονδυλοδεσία με μεταλλικό κλωβό απο τιτάνιο (εταιρειών samed, & aesculap) και οστικές δοκίδες.

Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης σπάνια (97%) υπερβαίνει τις 2 ώρες, ενώ η απώλεια αίματος είναι μικρότερη απο 50cc.

Μετεγχειρητικά αποτελέσματα

Ολοι οι ασθενείς είχαν μετεγχειρητική παρακολούθηση για 24 μήνες κατά μέσο όρο. Ενενήντα τέσσερα τις εκατό (94%) των ασθενών κινητοποιήθηκε το πρώτο 24ώρο μετά την επέμβαση και μόνο το 6% την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. 45% των ασθενών εξήλθαν του νοσοκομείου εντος 24 ώρών μετά την επέμβαση ενώ ο μέγιστος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο ήταν 3 ημέρες. Οι ασθενείς που παρέμειναν 3 ημέρες εντός του νοσοκομείου ήταν οι ηλικιωμένοι ασθενείς που είχαν και δευτερογενή προβλήματα όπως σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση.

Ογδόντα τις εκατό (80%) των ασθενών επανήλθαν στην κανονική τους δραστηριότητα εντός δύο εβδομάδων απο την επέμβαση και το 97,5% εντός μηνός απο την επέμβαση. Ενηντα επτά (97,5%) τις εκατό των ασθενών είχαν εντός μηνός επανέλθει στην εργασία τους ενώ 2,5% των ασθενών ενώ είχαν σημαντική βελτίωση της μυελοπάθειας δεν επανήλθαν στην εργασία τους αιτιούμενοι μόνιμο αναπηρία.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Οι συχνότερες επιπλοκές που αναφέρονται στην βιβλιογραφία είναι η ανθιστάμενη μετεγχειρητική αυχεναλγία με ή χωρίς αντανάκλαση στην μεσότητα της ωμοπλάτης. Ωρισμένες μελέτες αναφέρουν στις επιπλοκές και την ριζαλγία που υποτροπίασε μετά απο σύντομη υποχώρηση. Στην δική μας σειρά πέντε (5) ασθενείς παρουσίασαν την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση άλγος στην μεσότητα της ωμοπλάτης, καυστικού χαρακτήρα, έντονο κατά την νύκτα και το οποίο υπεχώρησε μετά απο επανατοποθέτηση του κηδεμόνα αυχένος (μεγάλη υπερέκταση) και λήξψη ήπιων αναλγητικών φαρμάκων για 10 ημέρες. Κανείς απο τους ασθενείς μας δεν παρουσίασε λοίμωξη, υποδόριο αίμάτωμα, ροή ΕΝΥ, επιδείνωση της προεγχειρητικής κλινικής τους εικόνος ή τετραπάρεση επιπλοκές που αναφέρονται στην βιβλιογραφία.

Τρείς ασθενείς παραπονέθηκαν για τις 3 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες για ελαφρό βράχος φωνής και μικρά δυσφαγία, τα οποία υπεχώρησαν αφ’ ευατού χωρίς καμμία θεραπευτική αγωγή. Ενας ασθενής δεν παρουσίασε κλινική βελτίωση παρέμεινε κλινικά στάσιμος, μολονότι έγινε προσθία και οπίσθια προσπέλαση και αποσυμπίεση της ΑΜΣΣ. Ο χρόνος που μεσολάβησε μεταξύ έναρξης της μυελοπάθειας και χειρουργικής επέμβασης ήταν 13 μήνες. Ο ασθενής αυτός δεν επιδεινώθηκε και δεν επανήλθε στην εργασία του. Ο δεύτερος ασθενής που δεν επανήλθε στην εργασία του, ενώ βελτιώθηκε η μυελοπάθεια του και ο Ν.Μ έχει σαφή βελτίωση της ισχαιμικής νεκρώσεως, αρνείται συστηματικά επανένταξη και την προτεινόμενη συμπληροματική πεταλοπλαστική της οπισθίας μοίρας του αυχένος.

Τελική συζήτηση και συμπεράσματα

Η διεθνή βιβλιογραφία αναφέρει ποσοστά βελτίωσης της ριζοπάθειας των ασθενών με πρόπτωση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου 76%-80% περίπου κατά μέσον όρο μετά απο πρόσθια προσπέλαση, ενώ τα ποσοστά βελτίωσης για την αυχενική μυελοπάθεια είναι 40%- 66% περίπου. Στην σειρά μας τα αποτελέσματα είναι 97,5% τόσο για την ριζοπάθεια όσο και για την μυελοπάθεια. Και τούτο πιστεύουμε οτι οφείλεται στην μικροχειρουργική τεχνική, στην έγκαιρη και ταχεία διάγνωση και αντιμετώπιση και τέλος στην πλήρη αποσυμπίεση του Ν.Μ. με ποικιλία χειρουργικών προσπελάσεων που εφαρμόζουμε. Ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων της μυελοπάθειας μέχρι την χειρουργική αποσυμπίεση του Ν.Μ., δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 8-10 εβδομάδες, για να αποφύγουμε μή ανατάξιμες αλλοιώσεις εντός του Ν.Μ. Σε περίπτωση που ο χρόνος είναι μεγαλύτερος τότε η χειρουργικές επεμβάσεις για την αποσυμπίεση του Ν.Μ., θα πρέπει να γίνονται χωρίς μεγάλο μεσοδιάστημα και θα πρέπει να ενημερώνεται ο ασθενής για την αντίστροφη σχέση που υπάρχει μεταξύ χρόνου ενάρξης των συμπτωμάτων και κλινικής αποκατάστασης.

Σε αυτή την μελέτη μας, τεκμηριώνεται το όφελος απο την προσθία αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία που έχουν οι ασθενείς που πάσχουν απο πρόπτωση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου και αυχενική σπονδύλωση. Τα άριστα αποτελέσματα με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο και ασήμαντες επιπλοκές καθιστούν αυτή την προσπέλαση ασφαλή, αποτελεσματική, και ένα ισχυρό όπλο για τον νευροχειρουργό στην μάχη του με την εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια.

copyright © 2001-2002