Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Από τον Ιανουάριο 1995 μέχρι τον Δεκέμβριο 2000, πραγματοποιήθηκαν στην μονάδα μας 20 χειρουργικές επεμβάσεις με οπίσθια αποσυμπιεστική προσπέλαση στην ΑΜΣΣ που αφορούσαν συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνος και στένωση στο πλαίσιο της εκφυλιστικής σπονδυλοαρθροπάθειας. Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από τον συγγραφέα, και παραθέτουμε αναλυτικά τα αποτελέσματά μας. Όλοι οι ασθενείς είχαν μετεγχειρητικό έλεγχο για ένα χρόνο και η ανάλυση των αποτελεσμάτων γίνεται με δύο δρόμους 1. Την προσωπική συνέντευξη και 2. Με απαντήσεις σε αναλυτικό ερωτηματολόγιο.
Ανάλυση του υλικού
Εβδομήντα πέντε τις εκατό (75%) των ασθενών ήταν άνδρες και το είκοσι πέντε τις εκατό (25%) γυναίκες (πίνακας 1). Η ηλικία των ασθενών κυμαίνεται από 23-82 χρονών. Το 35% των ασθενών ήταν ηλικίας 23-50 ετών, το 30% ήταν ηλικίας 50-60 ετών και το 35% ήταν ηλικίας 60-82 ετών. Συνολικά, παρατηρούμε ότι οι ασθενείς που πάσχουν βρίσκονται στην παραγωγική ηλικία των 23-70 ετών σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80%. Το 50% περίπου των ασθενών είχαν εργασία γραφείου το 20% είχαν χειρονακτική εργασία και το 30% περίπου είχαν συνταξιοδοτηθεί από διάφορες εργασίες.
85% των ασθενών είχαν υποβληθεί σε αποσυμπιεστική επέμβαση πεταλοπλαστικής και το 15% είχαν υποβληθεί σε πεταλεκτομή.
Πίνακας 1. Ανάλυση υλικού
| Φύλο | Ανδρες | 15 (75%) |
| Γυναίκες | 5 (25%) | |
| Ηλικία | 23-50 50-60 >60 |
7 (35%) 6 (30%) 7 (35%) |
| Επάγγελμα |
Γραφείο – οικιακά Χειρονακτική Συνταξιοδότηση |
50% 20% 30% |
| Επέμβαση | Πεταλοπλαστική Πεταλεκτομή |
17(85%) 3 (15%) |
Κλινική εικόνα των ασθενών
Όλοι οι ασθενείς προσήλθαν με συμπτωματολογία αυχενικής μυελοπάθειας ήτοι σπαστικότητα κάτω άκρων, υπερτονία, αστάθεια βαδίσεως και ισσοροπίας, ορθοκυστικές διαταραχές.
Η αντικειμενική κλινική αξιολόγηση όμως αποκάλυψε ότι οι μισοί περίπου ασθενείς είχαν και συνοδό ριζοπάθεια των άνω άκρων ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και σε 5 ασθενείς διαπιστώθηκε η παρουσία μυικών ατροφιών στο θέναρ και υποθέναρ.
Λήψη χειρουργική απόφασης
Η κλινική κατάσταση των ασθενών ήταν ο σπουδαιότερος παράγων που προσδιόρισε το είδος και τον χρόνο της χειρουργικής θεραπευτικής προσπέλασης. Η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού θα πρέπει να είναι πλήρης και να σέβεται την στατική ακεραιότητα της ΑΜΣΣ. Τα τελευταία χρόνια έχουμε επιλέξει ως κύρια επέμβαση αποσυμπίεσης του νωτιαίου μυελού την οπίσθια αυχενική πεταλοπλαστική (ανοικτής θύρας) (open-door laminoplasty). Η χειρουργική προσπέλαση και τα πλεονεκτήματά της σε σύγκριση με την κλασσική πεταλεκτομή αναφέρονται σε προηγούμενα κεφάλαια. Για την οπίσθια αποσυμπιεστική προσπέλαση επιλέγονται οι ασθενείς που έχουν μυελοπάθεια με συνοδό στενό σπονδυλικό σωλήνα. Επικουρικά αξιολογείται και η παρουσία ή η απουσία της φυσιολογικής αυχενικής λορδώσεως. Επί ευθειασμού της ΑΜΣΣ καλύτερα είναι να προηγείται η πρόσθια αποσυμπίεση και ανάλογα με την κλινική βελτίωση του ασθενούς να ακολουθεί η οπίσθια αποσυμπίεση.
Νευροακτινολογική αξιολόγηση
Όλοι οι ασθενείς της σειράς μας είχαν υποβληθεί σε αξονική τομογραφία ΑΜΣΣ, μαγνητικής τομογραφίας ΑΜΣΣ, και σε απλές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ σε σταθερές και λειτουργικές θέσεις. Με βάσει τα απεικονιστικά ευρήματα και χειρουργικά ευρήματα ταξινομούμαι τους ασθενείς σε δύο μεγάλες κατηγορίες: 1. ασθενείς με συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα με την παρουσία οστεοφύτων σε ένα ή και περισσότερα διαστήματα και 2. σε ασθενείς με δευτερογενή στένωση λόγω οστεοφύτων και εκφυλιστικών αλλοιώσεων λόγω σπονδυλοαρθοπάθειας με υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων των ωχρών συνδέσμων και στενώσεως των τρημάτων. Η παρουσία ισχαιμικής ενδομυελικής βλάβης ήταν ο κανόνας στους ασθενείς μας που υπεβλήθησαν σε οπίσθια αποσυμπιεστική πεταλοπλαστική.
Χειρουργική επέμβαση
Η οπίσθια χειρουργική προσπέλαση (πεταλοπλαστική - πεταλεκτομή) χρησιμοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς μας. Η προσπέλαση έγινε στα επίπεδα από το Α3 έως και το Α6 σε όλους τους ασθενείς μας και από τους 17 ασθενείς που υπεβλήθησαν στην πεταλοπλαστική στους 6 ασθενείς έγινε και ετερόπλευρη τρηματεκτομή σε δύο μεσοσπονδύλια τρήματα. Σε κανένα από τους ασθενείς μας δεν χρειάσθηκε να γίνει συμπληρωματική οπίσθια αυχενική σπονδυλοδεσία.
Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης σπάνια υπερβαίνει τις 2 ώρες, ενώ η απώλεια αίματος είναι μικρότερη απο 50cc.
Μετεγχειρητικά αποτελέσματα
Όλοι οι ασθενείς είχαν μετεγχειρητική παρακολούθηση για 24 μήνες κατά μέσο όρο. Το σύνολο των ασθενών μας κινητοποιήθηκε το πρώτο 24ώρο μετά την επέμβαση και εξήλθαν του νοσοκομείου εντός 48 ωρών μετά την επέμβαση.
Όλοι οι ασθενείς επανήλθαν στην κανονική τους δραστηριότητα εντός δύο εβδομάδων απο την επέμβαση. Οι 18 ασθενείς είχαν εντός μηνός επανέλθει στην εργασία τους ενώ 2 ασθενείς ενώ είχαν σημαντική βελτίωση της μυελοπάθειας δεν επανήλθαν στην εργασία τους αιτιούμενοι μόνιμο αναπηρία.
Μετεγχειρητικές επιπλοκές
Σοβαρές επιπλοκές αναφέρονται στην βιβλιογραφία όπως τραυματισμός του νωτιαίου μυελού, κάκωση μίας ή και περισσοτέρων αυχενικών ριζών και κάκωση με σοβαρά επακόλουθα μεγάλων αγγειακών κλάδων και μάλιστα της σπονδυλικής αρτηρίας. Στην δική μας σειρά τρεις (3) ασθενείς παρουσίασαν την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση έντονο τραχηλικό άλγος με μεγάλο περιορισμό της κινητικότητος του αυχένος. Στους ασθενείς που έγινε τρηματεκτομή η βελτίωση περιελάμβανε και την ριζοπάθεια που είχαν οι ασθενείς αυτοί προεγχειρητικά. Κανείς από τους ασθενείς μας δεν παρουσίασε λοίμωξη, υποδόριο αιμάτωμα, ροή ΕΝΥ, επιδείνωση της προεγχειρητικής κλινικής τους εικόνος ή τετραπάρεση επιπλοκές που αναφέρονται στην βιβλιογραφία. Κανείς από τους ασθενείς μας δεν παρουσίασε διαταραχές της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς της ΑΜΣΣ.
Ο μετεγχειρητικός ακτινολογικός έλεγχος που ακολούθησε σε 6 περίπου μήνες αποκάλυψε σε όλους τους ασθενείς την σημαντική βελτίωση της ενδομυελικής βλάβης, που επιβεβαίωσε την συνοδό κλινική βελτίωση των ασθενών μας.
Τελική συζήτηση και συμπεράσματα
Η διεθνή βιβλιογραφία αναφέρει ποσοστά βελτίωσης της μυελοπάθειας των ασθενών με αυχενική μυελοπάθεια 40-45% περίπου κατά μέσον όρο μετά από οπίσθια προσπέλαση. Στην σειρά μας τα αποτελέσματα είναι 98% τόσο για την ριζοπάθεια όσο και για την μυελοπάθεια. Και τούτο πιστεύουμε ότι οφείλεται στην μικροχειρουργική τεχνική, στην έγκαιρη και ταχεία διάγνωση και αντιμετώπιση και τέλος στην πλήρη αποσυμπίεση του Ν.Μ. με ποικιλία χειρουργικών προσπελάσεων που εφαρμόζουμε. Ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων της μυελοπάθειας μέχρι την χειρουργική αποσυμπίεση του Ν.Μ., δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 8-10 εβδομάδες, για να αποφύγουμε μη ανατάξιμες αλλοιώσεις εντός του Ν.Μ. Σε περίπτωση που ο χρόνος είναι μεγαλύτερος τότε οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αποσυμπίεση του Ν.Μ., θα πρέπει να γίνονται χωρίς μεγάλο μεσοδιάστημα και θα πρέπει να ενημερώνεται ο ασθενής για την αντίστροφη σχέση που υπάρχει μεταξύ χρόνου έναρξης των συμπτωμάτων και κλινικής αποκατάστασης.
Σε αυτή την μελέτη μας, τεκμηριώνεται το όφελος από την οπίσθια αυχενική πεταλοπλαστική σε ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση. Τα άριστα αποτελέσματα με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο και ασήμαντες επιπλοκές καθιστούν αυτή την προσπέλαση ασφαλή, αποτελεσματική, και ένα ισχυρό όπλο για τον νευροχειρουργό στην μάχη του με την εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια.
copyright © 2001-2002
