Γ. ΒΡΕΤΑΚΟΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ,
Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Α. Αυχενική πεταλεκτομή
Η παραδοσιακή χειρουργική αποσυμπιεστική προσπέλαση της ΑΜΣΣ είναι η αυχενική πεταλεκτομή. Τα νέα χειρουργικά δεδομένα με την είσοδο του χειρουργικού μικροσκοπίου των νέων χειρουργικών εργαλείων έχουν μειώσει σημαντικά τις μετεγχειρητικές επιπλοκές της πεταλεκτομής και έχουν αυξήσει τα μακροχρόνια αποτοτελέσματά της. Τροποποίηση της πεταλεκτομής αποτελεί η αυχενική πεταλοπλαστική που θα περιγράψουμε παρακάτω. Οι ενδείξεις της οπισθίας αυχενικής αποσυμπιεστικής προσπέλασης παρατίθενται παρακάτω (πίνακας 1).
Πίνακας 1. Ενδείξεις οπίσθιας αυχενικής αποσυμπίεσης
| 1. | Αυχενική στένωση σε ένα ή περισσότερα επίπεδα με συνοδό μυελοπάθεια χωρίς ευρήματα απο πρόσθια πίεση. |
| 2. | Συγγενής στένωση της ΑΜΣΣ ή στένωση αυτής λόγω εκφυλιστικής σπονδυλοαρθροπάθειας (σπονδυλικός σωλήνας < 13mm) με συνοδό μυελοπάθεια |
| 3. | Προσπέλαση της ΑΜΣΣ για άλλη παθολογική αιτία όπως όγκος Ν.Μ., επισκληρίδια λοίμωξη, συριγγομυελία κλπ, όπου απαιτείται μεγάλη σε πολλά επίπεδα αποκάλυψη της ΑΜΣΣ. |
| 4. | Ασβεστοποίηση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου με συνοδό μυελοπάθεια. |
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση ακινητοποιείται η κεφαλή με Sugita και αποκαλύπτεται η αυχενική μοίρα της Σ.Σ. με ελαφρά κάμψη και έκταση της κεφαλής. Προστατεύονται τα άκρα του ασθενούς με ειδικούς μαλακούς νάρθηκες και κυρίως στα σημεία στήριξης και επαφής με το χειρουργικό τραπέζι, αποστειρώνεται το χειρουργικό πεδίο και καλύπτεται ο ασθενής με ειδικά σκεπάσματα.
Τομή δέρματος στην μέση οπίσθια επιφάνεια του αυχένος, το μήκος της οποίας εξαρτάται απο τα επίπεδα που πρόκειται να αποσυμπιέσουμε. Συνήθως αποσυμπιέσουμε όλη την ΑΜΣΣ και η πεταλεκτομή γίνεται απο το Α3-Α6. Ακολουθεί επιμελής αιμόσταση στο υποδόριο και με την χρήση μονοπολικής διαθερμίας διανοίγεται η μέση αυχενική γραμμή, η οποία είναι ανάγγειος, μέχρι τις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων. Οι τελευταίες χρησιμοποιούνται για την αρίθμηση των αυχενικών σπονδύλων και καθορισμού της έκτασης της πεταλεκτομής. Οδηγά σημεία η ακανθώδης απόφυση του Α2 και του Α7.
Ακολουθεί η υποπεριοστική αποκόλληση των τραχηλικών μυών με φορά κεφαλοουριαία, με πλήρη παρακευεί των ακανθωδών αποφύσεων, των σπονδυλικών τόξων και τμήματος των αρθρικών αποφύσεων απο το Α3-Α6. Αιμόσταση στα μεσοτόξια διαστήματα προστασία του μεσοτόξιου λίπους και αποφυγή κακώσεως του αρθρικού θυλάκου των αρθρικών αποφύσεων. Τοποθέτηση του ειδικού διαστολέα χωρίς μεγάλη τάση επί των μυών (αποφυγή νεκρώσεως) και πλήρη αποκάλυψη τόξων και ακανθωδών αποφύσεων. Ακολουθεί η τυπική πεταλεκτομή είτε με την χρήση του υψίσυχνου τροχού, είτε με την κλασσική μέθοδο χρήσης του οστεοτόμου και των οστεολαβίδων Kerisson. Με την χρήση του τροχού γίνεται αμφοτερόπλευρη οστεοτομία με μορφή αύλακος επί του σπονδυλικού τόξου χρησιμοποιώντας ως όριο το πλάγιο τμήμα του ωχρού συνδέσμου και en bloc αφαίρεση των σπονδυλικών τόξων και των ακανθωδών αποφύσεων μετά επιμελή αποκόλλησή τους απο την υποκείμενη σκληρά μήνιγγα. Με την μέθοδο αυτή αποφεύγουμε την προς τα κάτω πίεση του νωτιαίου μυελού και μπορούμε να εκτελέσουμε ευχερώς και τρηματεκτομή σε μία ή περισσότερες ρίζες. Ως όριο για την πεταλεκτομή χρησιμοποιούμε το έσω όριο των αρθρικών αποφύσεων. Η χρήση των οστεοτόμων για την πεταλεκτομή έχει το μειονέκτημα ότι πιέζει έστω και λίγο τις υποκείμενες νευρικές δομές κατά την προοδευτική αφαίρεση του σπονδυλικού τόξου. Η φορά της πεταλεκτομής είναι ουραιοκεφαλική σε αντίθεση με την φορά της μυικής αποκόλλησης.
Η διάνοιξη του σπονδυλικού τρήματος γίνεται με την χρήση του υψίσυχνου τροχού και με την μεθοδολογία που περιγράψαμε στο κεφάλαιο 7 (οπισθία μικροδισκεκτομή). Η αφαίρεση του 50% της αρθρικής αποφύσεως δεν φαίνεται να επηρεάζει την στατική της ΑΜΣΣ. Μεγαλυτέρα απο 50% αφαίρεση μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια της ΑΜΣΣ. Η πεταλεκτομή σε πολλά επίπεδα με συνοδό τρηματεκτομή σε δύο επίπεδα μπορεί να προκαλέσει αστάθεια και κύφωση στην ΑΜΣΣ. Δια τούτο θα πρέπει η πεταλεκτομή να περιορίζεται στα απαραίτητα επίπεδα της σπονδυλικής στένωσης, να μην είναι ευρεία σε έκταση και η τρηματεκτομή να περιορίζεται σε ένα επίπεδο το πλέον εστενωμένο. Επί υπάρξεως πολλαπλών στενώσεων στα τρήματα θα πρέπει να προτιμάται η προσθία αποσυμπίεση και η σπονδυλοδεσία.
Β. Αυχενική πεταλοπλαστική
Η αυχενική πεταλοπλαστική αναπτύχθηκε ως μία εναλλακτική χειρουργική μέθοδο για την οπισθία αποσυμπίεση του Ν.Μ. σε ασθενείς που έχουν αυχενική μυελοπάθεια λόγω αυχενικής σπονδυλώσεως. Το πλεονέκτημα της εν λόγω μεθόδου είναι ότι φείδεται των αρθρικών αποφύσεων και διατηρεί την σταθερότητα της ΑΜΣΣ στο σημείο ανασπάσεως του πετάλου ετεροπλεύρως. Μολονότι η εν λόγω μέθοδος έχει το μειονέκτημα ότι δεν μπορούμε να αποσυμπιέσουμε τα σπονδυλικά τρήματα, εν τούτοις είναι αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας στην απελευθέρωση και ανακούφιση των συμπτωμάτων που προέρχονται απο πίεση των μακρών ινών (μυελοπάθεια).
Πολλές μελέτες δεν διαπιστώνουν σημαντική διαφορά όταν συγκρίνουν την κλινική αποτελεσματικότητα της αυχενικής πεταλεκτομής με την αυχενική πεταλοπλαστική. Έχει όμως βρεθεί αξιοσημείωτη διαφορά στην ταχύτητα της κλινικής βελτίωσης, η οποία είναι εμφανώς γρηγορότερη στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αυχενική πεταλοπλαστική.
Χειρουργική τεχνική
Τα αρχικά χειρουργικά βήματα είναι όμοια με την πεταλεκτομή μέχρι της πλήρους παρασκευής των σπονδυλικών τόξων και των ακανθωδών αποφύσεων. Με την χρήση του drill εν συνεχεία πραγματοποιείται οστεοτομία στην μία πλευρά των σπονδυλικών τόξων με πλήρη αφαίρεση του πλαγίου ωχρού συνδέσμου και εν συνεχεία ακολουθεί οστεοκλασία της απέναντι πλευράς των σπονδυλικών τόξων. Με την χρήση του drill γίνεται μικρά οπή σε κάθε ακανθώδη απόφυση και εν συνεχεία τοποθετούνται ισχυρά ράμματα μετάξι σε κάθε ακανθώδη απόφυση και στερεώνονται στο σύστοιχο αρθρικό θύλακο. Γίνεται ανάσπαση των σπονδυλικών τόξων και καθήλωση τους στα πλάγια με τα αντίστοιχα ράμματα (σχ.1).
 |
 |
 |
 |
Η ανάσπαση των σπονδυλικών τόξων πραγματοποιείται αφού προηγουμένως γίνεται αποκόλληση τους απο την σκληρά μήνιγγα. Στο κενό που καταλείπετε απο την πλευρική οστεοτομία πληρούται με λίπος που λαμβάνεται απο το υποδόριο (μέθοδος open-door laminoplasty).
Δημιουργήθηκαν πολλές παραλλαγές στην ανωτέρω περιγραφείσα πεταλοπλαστική χωρίς όμως να προσθέσουν περισσότερα στην αποτελεσματική αποσυμπίεση της ΑΜΣΣ και στην σταθερότητα αυτής. Η διάνοιξη των ακανθωδών αποφύσεων και η σπονδυλοδεσία του με οστικό αυτομόσχευμα, palacos ή οστικό μόσχευμα και βίδα είναι μία άλλη αποσυμπιεστική επέμβαση στην ΑΜΣΣ. Τέλος έχει προταθεί και η υπό μορφή Ζ πεταλοπλαστική χωρίς όμως ιδιαίτερα πλεονεκτήματα.
copyright © 2001-2002
