Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Ο όρος οπίσθια μικροδισκεκτομή της ΑΜΣΣ (posterior microlaminotomy and facetotomy for foraminal soft discs and spurs) για την αφαίρεση μαλακού δίσκου και οστεοφύτων, φαίνεται πλέον δόκιμος για την περιγραφή της χειρουργικής αυτής προσπέλασης. Η οδός αυτή προσπέλασης τα τελευταία χρόνια με την είσοδο του χειρουργικού μικροσκοπίου χρησιμοποιείται εκτενώς για την αποσυμπίεση του τρήματος από ελεύθερο τεμάχιο μεσοσπονδυλίου δίσκου ή οστεοφύτου στην ΑΜΣΣ. Οι ενδείξεις για την οπίσθια μικροδισκεκτομή και τρηματεκτομή είναι:
| 1. | Ακτινολογική επιβεβαίωση για την παρουσία μαλακού δίσκου εντός του τρήματος, πλαγίως του αυχενικού νωτιαίου μυελού, με μεγάλη πίεση της αντίστοιχης ρίζης, και κλινικό σύνδρομο ριζοπάθειας που αντιστοιχεί στο πάσχων επίπεδο. |
| 2. | Παρουσία οστεοφύτου από τις αρθρικές αποφύσεις που επεκτείνεται εντός του τρήματος με τα αντίστοιχα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα. |
| 3. | Χρόνια ριζοπάθεια που οφείλεται σε δισκικό υλικό ή οστεόφυτο, η οποία δεν υφίεται με συντηρητικά θεραπευτικά μέσα |
Οπίσθια προσπέλαση (Α2-Θ1)
Η οπίσθια μοίρα της ΑΜΣΣ εύκολα ψηλαφάτε στην μέση γραμμή με ελαφρά κάμψη αυτής. Οι ακανθώδεις αποφύσεις έχουν χαρακτηριστική μορφολογία κατά την ψηλάφηση και εύκολα διαχωρίζονται. Ο Α2 έχει μεγάλη και ογκώδη ακανθώδη απόφυση σε σχέση με τον Α3 ή Α4. Οι Α3, Α4 σπόνδυλοι έχουν σχεδόν πάντα διφυή ακανθώδη απόφυση, ο Α5 έχει πάντα διφυή ακανθώδη, ο Α6 έχει συχνά διφυή ακανθώδη απόφυση είναι όμως μικρή και βραχύς και ο Α7 σπόνδυλος έχει μονοφυή ακανθώδη απόφυση και προεξέχει από την ακανθώδη απόφυση του υποκειμένου σπονδύλου.
Οι αρθρικές αποφύσεις της ΑΜΣΣ μπορούν να ψηλαφώνται 2 δάκτυλα πλαγίως της μέσης γραμμής. Το έξω ινιακό όγκωμα βρίσκεται άνωθεν της κατάφυσης του αυχενικού συνδέσμου και είναι το οδηγό σημείο για τον καθορισμό της μέσης γραμμής.
Προεγχειρητική προετοιμασία και αναισθησία
Επιμελής προεγχειρητική αξιολόγηση όλων των ασθενών είναι απαραίτητη και σκοπό έχει να περιορίσει τις περιεγχειρητικές επιπλοκές. Κυρίως θα πρέπει να αξιολογούνται οι ασθενείς με καρδιο-αναπνευστικά προβλήματα ή με διαταραχές που προκαλούν αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης για την αποφυγή διεγχειρητικής αιμορραγίας λόγω φλεβικής στάσης. Όλα τα αντιγλεγμωνώδη θα πρέπει να διακόπτονται 7-10 ημέρες πριν από την επέμβαση. Αρτηριακή γραμμή, ουροκαθετήρας, και γραμμή κεντρικής φλεβικής πίεσης κρίνονται απαραίτητα προ της εισαγωγής της νάρκωσης. Ειδική προστασία των κάτω άκρων για την μετέπειτα εμφάνιση θρομβοεμβολικών φαινομένων είναι απαραίτητη.
Κατά την κλινική εξέταση προεγχειρητικά θα πρέπει να εκτιμάται ο βαθμός κινητικότητος του αυχένος και ο καθορισμός του βαθμού του περιορισμού της κινητικότητος αυτού σε κάμψη και έκταση. Οι πληροφορίες αυτές είναι καθοριστικές για τον προσδιορισμό της κίνησης του αυχένος κατά την διάρκεια της διασωλήνωσης.
Η χορήγηση της αναισθησίας γίνεται μετά την διασωλήνωση και χρησιμοποιούμε εύκαμπτο ενδοτραχειακό σωλήνα. Κατά την διάρκεια της διασωλήνωσης σε ασθενείς με μεγάλη πίεση επί της ρίζης θα πρέπει να αποφεύγονται βίαιοι χειρισμοί στο αυχένα, διότι μπορεί να προκληθεί μεγάλη κάκωση στην ήδη πάσχουσα ρίζα. Η προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικού ευρέως φάσματος χορηγείται αμέσως μετά την νάρκωση του ασθενούς. Η ενδοφλέβια χορήγηση κορτιζόνης δίδεται μόνο εάν αναμένουμε μεγάλους χειρισμούς στην πάσχουσα ρίζα. Ο διεγχειρητικός έλεγχος με σωματοαισθητικά προκλυτά δυναμικά δεν χρησιμοποιείται σε αυτή την χειρουργική προσπέλαση και δεν ενδείκνυται.
Χειρουργική θέση
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση στηριζόμενος στην λεκάνη και στους ώμους σε ειδικά διαμορφωμένα μαξιλάρια, και η κεφαλή του ακινητοποιείται σε κάμψη και έκταση με την στεφάνη του Sugita. Στα σημεία μεγίστης πίεσης τοποθετούνται επί πλέον μαλακά στηρίγματα για την προστασία του βραχιονίου πλέγματος, του ωλενίου νεύρου στην περιοχή του αγκώνος και προστατεύονται τα δάκτυλα και η άκρα χείρα. Ειδική μέριμνα λαμβάνεται για τα κάτω άκρα και τα γόνατα που προστατεύονται με ειδικά μαλακά στηρίγματα και ειδικές κάλτσες. Μέριμνα λαμβάνεται επίσης για το πρόσωπο και τους οφθαλμούς.
Ανάλογα με το βαθμό κινητικότητος του αυχένος προσαρμόζουμε την κάμψη και την έκταση αυτού αποκαλύπτοντας την οπίσθια μοίρα της ΑΜΣΣ και προσπαθώντας να ευθυάσουμε την κυρτότητα αυτής.
Ακολουθεί ακτινολογικός προσδιορισμός του πάσχοντος επιπέδου (σχ.1) και εν συνεχεία παρασκευή του χειρουργικού πεδίου αφού προηγούμενα καθαριστεί και σκεπασθεί με ειδικά αποστειρωμένα σκεπάσματα το χειρουργικό τραύμα.
Σχ.1: Εντοπισμός του χειρουργικού επιπέδου
Χειρουργική επέμβαση
Με οδηγό τις ακανθώδεις αποφύσεις γίνεται τομή δέρματος στη μέση γραμμή μήκος 3 cm περίπου εφ’ όσον πρόκειται για ένα επίπεδο. Μεγαλύτερη τομή δέρματος πραγματοποιείται όταν πρόκειται να επέμβουμε σε περισσότερα του ενός επίπεδα. Αιμόσταση θα πρέπει να γίνεται με την χρήση της διπολικής διαθερμίας και όχι με την τοποθέτηση του διαστολέα. Η ακανθώδης απόφυση του Α7 σπονδύλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανατομικός οδηγός και μας επιτρέπει να αριθμήσουμε τους αυχενικούς σπονδύλους και να καθορίσουμε το ακριβές επίπεδο που θα επέμβουμε (πέραν του καθορισμού του επιπέδου με ακτινοσκόπηση).
|
Σχ.2: Σχηματική απεικόνιση της διατομής του δέρματος, υποδορίου και της αποκόλλησης μυών σε οπίσθια δισκεκτομή |
Ακολουθεί τομή επί του αυχενικού συνδέσμου επί του οποίου προσκολλώνται ο τραπεζοειδής, ο ρομβοειδής και ο ανελκτήρ της ωμοπλάτης μύες (σχ.2). Η τομή του γίνεται ελαφρά πλάγια της μέσης γραμμής προς την πάσχουσα πλευρά και ακολουθεί επιμελής αποκόλληση των μυϊκών μαζών από την ακανθώδη απόφυση και τα σπονδυλικά τόξα και τις αρθρικές αποφύσεις διατηρώντας τον αρθρικό θύλακο, με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη παρασκευή του πάσχοντος μεσοδιαστήματος. Αιμόσταση και επιμελή παρασκευή του μεσοδιαστήματος είναι απαραίτητη στο σημείο επαφής του μεσοτόξιου διαστήματος και του θυλάκου τις αρθρικής απόφυσης, λόγω της υπάρξεως της τμηματικής αρτηρίας και πλέγματος φλεβών. Τοποθετείται εν συνεχεία ο αυτόματος διαστολέας που διατηρεί το μεσοδιάστημα ανοικτό (σχ.3). Η τοποθέτηση του διαστολέα θα πρέπει να είναι τέτοια που να μην προκαλεί καταστροφή ή κάκωση στους μεσακάνθιους συνδέσμους για την αποφυγή μελλοντικής αστάθειας.Μετά την πλήρη παρασκευή του πάσχοντος μεσοδιαστήματος και την απομάκρυνση όλων των μαλακών μορίων από το μεσοδιάστημα γίνεται διεύρυνση του μεσοδιαστήματος με την χρήση του υψίσυχνου τροχού (Midas). Το Drill θα πρέπει να ακολουθεί φορά από την μέση γραμμή προς την αρθρική απόφυση και αρχίζουμε πρώτα από τον υπερκείμενο σπονδυλικό τόξο και εν συνεχεία λεπτύνεται το κατώτερο σπονδυλικό τόξο. Χρησιμοποιούμε ως προστασία τον ωχρό σύνδεσμο και αφού λεπτύνουμε με το drill τα σπονδυλικά τόξα με τους ειδικούς οστεοτόμους Kerisson διευρύνεται το μεσοδιάστημα. Παράλληλα ακολουθεί και αφαίρεση μερικώς της αρθρικής απόφυσης κυρίως προς τα άνω και παρασκευάζεται πλήρως το πάσχον σπονδυλικό τρήμα. Ακολουθεί προσεκτική αφαίρεση του πλαγίου τμήματος του ωχρού συνδέσμου και αποκαλύπτεται ο συνδετικός ιστός το επισκληρίδιο λίπος με τις επισκληρίδίες φλέβες και η σκληρά μήνιγγα του μυελικού σάκου και της ρίζης. Επέκταση της διάνοιξης 5-6 mm κατά μήκος της ρίζης επιτρέπει την καλύτερη κινητοποίησή της κατά την αφαίρεση της κήλης δίσκου (σχ.4). Επίσης σε περίπτωση πλαγίου οστεοφύτου λόγω της χρονιότητος του προβλήματος υπάρχουν συμφύσεις με την σκληρά μήνιγγα που καθηλώνουν περισσότερο την ρίζα και αποτρέπουν την απελευθέρωσή της και την κινητοποίησή της. Η παρασκευή και η απελευθέρωση της ρίζης αποτελεί κομβικό σημείο της επέμβασης. Η ρήξη του μαλακού μεσοσπονδυλίου δίσκου από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο οδηγεί στην μετανάστευση τεμαχίων δισκικού υλικού εντός του σπονδυλικού σωλήνος και τρήματος. Μετά την αποκάλυψη του προπίπτοντος δίσκου η ρίζα κινείται προς τα άνω για την αφαίρεση του δίσκου και γίνονται μευετικές κινήσεις εντός του τρήματος για την έξοδο όλοκλήρου ρου δισκικού υλικού. Η διαμερισματοποίηση δισκικού υλικού μας οδηγεί πολλές φορές σε πολλούς χειρισμούς στην περιοχή της ρίζης για να επιτύχουμε την πλήρη απελευθέρωση αυτής με ταυτόχρονη πλήρη κένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος από τον μαλακό δίσκο (σχ.5). Παρόμοιους χειρισμούς πραγματοποιούμε επί υπάρξεως οστεοφύτων που προκαλούν ακινητοποίηση και κάκωση επί της ρίζης. Η πλήρης απελευθέρωση της ρίζης είναι αμέσως ορατή με το χειρουργικό μικροσκόπιο διότι πληρούται αμέσως με ΕΝΥ και είναι εμφανής οι σφίξεις επί του μηνιγγικού σάκου. |
|
Σχ.3: Σχηματική απεικόνιση της πλήρους παρασκευής του πάσχοντος διαστήματος |
|
|
Σχ.4: Σχηματική παράσταση του προπίπτοντος δίσκου |
Η επισκληρίδια αιμορραγία είναι συχνή και προέρχεται από το περινευρικό πλέγμα που περιβάλλει την ρίζα και το επισκληρίδιο πλέγμα που αφθονεί στην ΑΜΣΣ (σχ.6). Προσοχή χρειάζεται στην χρήση της διπολικής διαθερμίας για την αποφυγή θερμικής βλάβης επί της ρίζης. Η χρήση gelfoam, avitenie, surgicel με ελαφρά πίεση με λεπτό βαμβάκι συνήθως είναι αρκετό για τον έλεγχο της μικροαιμορραγίας.
|
Σχ.5: Ενδοκαναλική ρήξη του μεσοσπονδυλίου δίσκου |
Σχ.6: Πλήρης αφαίρεση του δισκικού υλικού |
Μετά από την επιτυχή αιμόσταση τοποθετούμε μικρό τεμάχιο λίπους επί της ρίζης και συγκλείετε το τραύμα κατά στρώματα. Αφαιρείται ο αυτόματος διαστολέας, ελέγχεται η ακεραιότητα των μεσακανθίων συνδέσμων, συμπλησιάζονται τα μυικά στρώματα με λεπτά ράμματα Dexon χωρίς να καταλείπετε κενός χώρος. Τέλος το υποδόριο συμπλησιάζεται και το τραύμα συγκλείετε με ενδοδερμική ραφή.
Χειρουργικά αποτελέσματα
Αντιμετωπίσαμε με την χειρουργική αυτή μέθοδο μόνο δύο ασθενείς με μαλακό πλάγιο δίσκο εντός του σπονδυλικού τρήματος. Ο ένας ασθενής παρουσίαζε τυπικό κλινικό σύνδρομο ριζοπάθειας Α5 ρίζης, με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου Α4-Α5 χωρίς σημεία αστάθειας ή παρουσία οστεοφύτων στο εν λόγω μεσοδιάστημα. Ο δεύτερος ασθενής έπασχε από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου στο μεσοδιάστημα Α5-Α6 με τα ίδια κλινικοεργαστηριακά ευρήματα με τον πρώτο ασθενή. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο με ηλεκτρομυογράφημα άνω και κάτω άκρων, σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά άνω και κάτω άκρων και απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία ΑΜΣΣ, μαγνητική τομογραφία ΑΜΣΣ και απλές ακτινογραφίες αυχένος σε όλες τις προβολές .
Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε με τα βήματα που περιγράψαμε ανωτέρω, ήταν χωρίς επιπλοκές, ομαλή χωρίς τεχνικές δυσκολίες. Ο ένας μόνο ασθενής είχε έντονο επισκληρίδιο πλέγμα και παρουσίασε μικρά δυσκολία στην κινητοποίηση της ρίζης και στην αιμόσταση. Επιπλέον δυσκολία είχε ένας ασθενής λόγω πικνηκού αυχένος η οπίσθια προσπέλαση ήταν σχετικά εργώδης και υπήρχε δυσκολία στην τοποθέτηση της θέσης του αυχένος, διότι δεν υπήρχε η δυνατότητα κάμψης και έκτασης της ΑΜΣΣ. Οι ασθενείς αποκαταστάθηκαν πλήρως αμέσως μετά την αυχενική μικροδισκεκτομή και εξήλθον του νοσοκομείου σε 48 ώρες μετά την επέμβαση, με μαλακό κηδεμόνα αυχένος που τον διατήρησαν για μία εβδομάδα.
Μολονότι η αυχενική μικροδισκεκτομή δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες, είναι χαμηλού χειρουργικού κινδύνου με άμεση κλινική αποκατάσταση του ασθενούς, εν τούτοις προτιμούμε την πρόσθια προσπέλαση για την αφαίρεση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου λόγω της δυνατότητας που μας παρέχει η ορατότητα του χειρουργικού μικροσκοπίου να πηγαίνουμε πλάγια εντός του σπονδυλικού τρήματος με ασφάλεια χωρίς κίνδυνο κάκωσης της σπονδυλικής αρτηρίας. Η πρόσθια προσπέλαση δεν φαίνεται να υστερεί από την οπίσθια προσπέλαση για την αυχενική δισκεκτομή, και επιπλέον έχει το πλεονέκτημα να γίνει σπονδυλοδεσία εφ’ όσον χρειάζεται, δεν υπάρχει μικροχειρουργική αιμορραγία κατά την προσπέλαση του τρήματος από τις επισκληρίδιες φλέβες και είναι ποίο δημοφιλής προσπέλαση μεταξύ των νευροχειρουργών.
Τέλος στην μονάδα μας μετά την ανωτέρω μικρά χειρουργική μας εμπειρία στην οπίσθια μικροδισκεκτομή, αποφασίσαμε να χρησιμοποιούμε την πρόσθια προσπέλαση για την κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου με μαλακό και πλάγιο δίσκο και δεν χειρουργήσαμε άλλους ασθενείς με οπίσθια αυχενική μικροδισκεκτομή.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Aldrich F. Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical diasc sequestration. J. Neurosurg 1990; 73: 370-377
Braun W. Dorsal foraminotomy in treatment of lateral cervical intervertebral disk replacement. Aktuelle Probl Chir Orthop 1994; 43: 123-128.
Fager C.A. Atlas of spinal surgery. Philadelphia: Lea & Febiger , 1989.
Fager C.A. Posterolateral approach to ruptured median and paramedian cervical disk. Surg. Neurol. 1983; 20: 443-452.
Hudgins W.R. Posterior micro-operative treatments of cervical disk disease. In: Youmans JR ed. Neurological surgery, 3 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990; 2918-2922.
Rogers L. The treatment of spondylotic myelopathy by mobilization of the cervical cord into an enlarged spinal canal. J Neurosurg 1961; 18: 490-492.
Scoville WB. Cervical spondylosis treated by bilateral facetectomy and laminectomy. . J Neurosurg 1961; 18: 423-428.
Zeidman SM, Ducker TB. Posterior cervical laminoforaminotomy for radiculopathy; Review of 172 cases. Neurosurgery 1993; 33: 356-362.
copyright © 2001-2002
