Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Οι επιπλοκές της μικροχειρουργικής της ΑΜΣΣ διαιρούνται σε 5 μεγάλες κατηγορίες:
1. λάθη προεγχειρητικού σχεδιασμού
2. διεγχειρητικές επιπλοκές και απρόβλεπτα συμβάματα
3. συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές
4. προβλήματα που προκύπτουν από την σπονδυλοδεσία του οστικού μοσχεύματος
5. επιπλοκές που συσχετίζονται με την φυσική πορεία της εκφυλιστικής σπονδυλοαρθροπάθειας
ΠΡΟΣΘΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Λάθη προεγχειρητικού σχεδιασμού
Λάθος διάγνωση
Χειρουργική επέμβαση στην ΑΜΣΣ σε ασθενείς με ριζοπάθεια και αυχεναλγία που οφείλεται σε άλλη αιτία όπως καρκίνωμα άνω λοβού πνεύματος, βλάβη βραχιονίου πλέγματος, σύνδρομο θωρακικής εξόδου που μιμούνται παρόμοια συμπτώματα και βέβαια η χειρουργική επέμβαση στον αυχένα δεν έχει καλά κλινικά αποτελέσματα.
Λάθος επιλογή θεραπείας
Ασθενείς με αυχεναλγία και κεφαλαλγία δεν πρέπει να είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία και θα πρέπει να χρησιμοποιούμε αυστηρά κριτήρια για την χειρουργική θεραπεία (θα πρέπει να εξαντλείται πρώτα η συντηρητική αγωγή για 3 εβδομάδες με ταυτόχρονη ψυχολογική αξιολόγηση).
Λάθος χειρουργική προσπέλαση
Η αφαίρεση μεγάλων προσθίων οστεοφύτων με οπίσθια προσπέλαση μπορεί να οδηγήσει σε τετραπληγία ή στην καλύτερη περίπτωση να μην προκαλέσει επαρκή αποσυμπίεση της ΑΜΣΣ. για την χειρουργική της ΑΜΣΣ καλόν είναι να ακολουθείται η ευθεία οδός προσπέλασης (πρόσθια προσπέλαση σε πρόσθια παθολογία, οπίσθια προσπέλαση σε οπίσθια παθολογία).
Η επιθυμία του ασθενούς
Έχει μεγάλη σπουδαιότητα η επιλογή και η επιθυμία του ασθενούς και ασκεί άμεση επίδραση στην έκβαση της επέμβασης. Η καλύτερη οδό προσπέλασης σε ασθενή με απόλυτη χειρουργική ένδειξη θα έχει κακό χειρουργικό αποτέλεσμα εφ’ όσον ο ασθενείς δεν επιθυμεί να επιστρέψει στην εργασία του ή έχει άλλες διεκδικήσεις από τον ιατρό ή τον ασφαλιστικό του φορέα.
Διεγχειρητικές επιπλοκές και απρόβλεπτα καταστροφικά συμβάματα
Κάκωση του νωτιαίου μυελού
Αποτέλεσμα αυτής της επιπλοκής είναι η τετραπληγία ή παραπληγία λόγω άμεσου τραυματισμού του νωτιαίου μυελού από κακό χειρουργικό χειρισμό (πιθανότητα 0.1%). Η επιπλοκή αυτή είναι η χειρότερη και προκαλεί βαρεία νοσηρότητα και θνητότητα στον ασθενή. Τα 2/3 εμφανίζεται ως πλήρη τετραπληγία και το 1/3 ως Brown-Sequard σύνδρομο. Η αποφυγή βίαιων χειρισμών στο μεσοσπονδύλιο διάστημα με την αποφυγή χρήσης μεγάλων εργαλείων χωρίς καλή ορατότητα είναι ο μόνος τρόπος για την αποφυγή τέτοιων σοβαρών επιπλοκών. Η χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου και η δημιουργία σαφούς και ασφαλούς ορίου μεταξύ οστεοφύτων και σκληράς μήνιγγος ελαχιστοποιεί τέτοιες σοβαρές επιπλοκές.
Κάκωση μεγάλης αρτηρίας
Αιμορραγία συμβαίνει λόγω τραυματισμού του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου (καρωτίδα αρτηρία, σφαγίτιδα φλέβα, σπονδυλική αρτηρία). Μπορεί επίσης λόγω κακώσεως του αγγειονευρώδους δεματίου να δημιουργηθεί ψευδοανεύρυσμα με καρωτιδοσφαγιτιδική επικοινωνία.
Σοβαρή επιπλοκή που θέτει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς είναι η τρώση της σπονδυλικής αρτηρίας κατά την διάρκεια αφαίρεσης των πλαγίων οστεοφύτων. Άμεση απολίνωση της τρωθείσης αρτηρίας αποτελεί την μόνη επιλογή για την επιβίωση του ασθενούς. Σήμερα με την πρόοδο της νευροακτινολογίας μετά από προσωρινή διεγχειρητική απόφραξη, μπορούμε εντός του χειρουργείου και με την βοήθεια του φορητού αγγειογράφου να πραγματοποιήσουμε άμεση ενδοαγγειακή απολίνωση της σπονδυλικής αρτηρίας με ταυτόχρονο έλεγχο της αιμάτωσης του εγκεφάλου.
Κάκωση νευρικών ριζών
Τυφλός χειρισμός εντός του σπονδυλικού τρήματος με τον υψίσυχνο τροχό, το κοχλιάριο ή το Kerrison μπορεί να προκαλέσει θλάση, εξέλκηση και αποκοπή από τον νωτιαίο μυελό των νευρικών ριζών. Η βλάβη σε αυτές τις περιπτώσεις είναι μόνιμη και μη ανατάξιμη και δημιουργεί πέρα από τις μόνιμες αισθητικές διαταραχές και μόνιμη κινητική αναπηρία στα άνω άκρα.
Πίεση ή κάκωση του συμπαθητικού πλέγματος ή του άνω αυχενικού γαγγλίου προκαλείται το σύνδρομο Horner. Υπενθυμίζουμε ότι το συμπαθητικό πλέγμα πορεύεται επιπολής επί του μακρύ κεφαλικού μυός. Ευτυχώς, η κάκωση του συμπαθητικού πλέγματος αυτοιάται μετά πάροδο ολίγων εβδομάδων από την κάκωση.
Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται για την αποφυγή τραυματισμού του βραχιονίου πλέγματος, του κάτω λαρυγγικού νεύρου (συχνότητα 0,8%), και των κατωτέρων κρανιακών συζυγιών 9η, 10η, 11η, 12η, ειδικά όταν η χειρουργική προσπέλαση αφορά την ανώτερη μοίρα της ΑΜΣΣ.
Σπάνιες διεγχειρητικές επιπλοκές
- ρήξη της τραχείας, του οισοφάγου, του λάρυγγος και του φάρυγγος. Θα πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται αμέσως για την αποφυγή λοιμώξεων και μονίμων διαταραχών.
- Πρόπτωση του μοσχεύματος και τραυματισμός του νωτιαίου μυελού των νευρικών ριζών και του οισοφάγου επί προσθίας προπτώσεως.
- Ανεπαρκής αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου
- Λάθος επιλογή του πάσχοντος μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Προεγχειρητική αντινολογική εντόπιση είναι απαραίτητη.
- Ισχαιμικό εγκεφαλικό έμφρακτο από τους χειρισμούς στην καρωτίδα και την σπονδυλική αρτηρία.
- Διαφυγή ΕΝΥ από τραυματισμό της σκληρά μήνιγγος και της αραχνοειδούς κατά την αφαίρεση των οστεοφύτων.Η τοποθέτηση περιτονίας και ιστικής κόλλας αποκαθιστά τον τραυματισμό και την διαφυγή του ΕΝΥ.
- Δημιουργία μηνιγγοκήλης ή ψευδομηνιγγοκήλης επί ανεπαρκούς συγκλύσεως της διαφυγής του ΕΝΥ.
- Επιδείνωση της ριζοπάθειας μετά από την αποσυμπίεση των νευρικών ριζών
- Τραυματισμός και απολίνωση του μείζονος θωρακικού πόρου
- Πνευμοθώρακας απο διάνοιξη του υπεζωκότος
- Δημιουργία μετεγχειρητικού αιματώματος
- Δημιουργία επισκληριδίου αποστήματος από μετεγχειρητική λοίμωξη
- Ετερόπλευρη τύφλωση από πίεση του οφθαλμικού βολβού από τον αγκώνα του βοηθού κατά την διάρκεια της επέμβασης.
ΟΠΙΣΘΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Κάκωση του νωτιαίου μυελού και των νευρικών ριζών
Κάκωση του νωτιαίου μυελού προκύπτει από την προσπάθεια αφαίρεσης κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου της ΑΜΜΣ ή οστεοφύτων μετά από πεταλεκτομή. Οι βίαιοι χειρουργικοί χειρισμοί που απαιτούνται με την διατομή του οδοντωτού συνδέσμου και την διαμηνιγγική προσπέλαση καθιστούν βέβαιη την τετραπληγία και την ενδομυελική βλάβη του νωτιαίου μυελού. Ο κίνδυνος για την βλάβη του Ν.Μ. κατά την διενέργεια της πεταλεκτομής είναι 0,4% όπως καταγράφεται από τις πρόσφατες δημοσιεύσεις.
Κάκωση του βραχιονίου πλέγματος, των νευρικών ριζών μπορεί να προκληθούν μόνο από βίαιο χειρουργικό χειρισμό κατά την πρηνή τοποθέτηση του ασθενούς.
Κάκωση μεγάλων αγγείων
Κάκωση της σπονδυλικής αρτηρίας είναι πολύ σπάνια κατά την διάρκεια της οπίσθιας προσπέλασης της ΑΜΣΣ. Αυξάνεται η πιθανότητα τρώσης της σπονδυλικής αρτηρίας όταν η πεταλεκτομή γίνεται στο Α1 σπονδυλικό τόξο. Φλεβική αιμορραγία μπορεί να παρουσιασθεί σε πεταλεκτομή κυρίως στην ανώτερη αυχενική μοίρα της Σ.Σ.
Εμβολή με αέρα λόγω καθιστικής θέσεως είναι εξτρεμιστικά σπάνια λόγω των ειδικών μέτρων που λαμβάνουμε για πρόωρη διάγνωση και αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής.
Σπάνιες διεγχειρητικές επιπλοκές
- Ανεπαρκής αφαίρεση δισκικού υλικού και οστεοφύτων με αποτέλεσμα την παραμονή των κλινικών συμπτωμάτων του ασθενούς
- Εγκεφαλική ισχαιμία από απόφραξη του τραχειοσωλήνος ή εκ λάθους αποσωλήνωσης του ασθενούς
- Αστάθεια της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ. λόγω κάκωσης των αρθρικών αποφύσεων
- Εκροή ΕΝΥ ώς αποτέλεσμα κάκωσης των μηνίγγων
- Δημιουργία μηνιγγοκήλης λόγω ανεπαρκούς συγκλείσεως του χάσματος της μήνιγγος
- Μεγάλη διεγχειρητική απώλεια αίματος που επιδεινώθηκε λόγω αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης
- Μετεγχειρητικό αιμάτωμα από ανεπαρκή αιμόσταση
- Μετεγχειρητικό απόστημα
- Βλάβη των επιπεφυκότων και του κερατοειδούς από πίεση τους λόγω πρηνής θέσεως
ΣΥΧΝΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Πρόσθια προσπέλαση
- Οπισθοφαρυγγικό ή προσπονδυλικό οίδημα ή αιμάτωμα που προκαλούν πίεση στην τραχεία
- Μετεγχειρητικό βράγχος φωνής από κάκωση του κάτω λαρυγγικού νεύρου με περίοδο βελτίωσης 6-8 εβδομάδες
- Προβλήματα από μεγάλη έλξη των δομών της μέσης γραμμής του τραχήλου (οισοφάγος, λάρυγξ)
- Οξεία ή υποξεία μετεγχειρητική δυσφορία της τραχηλικής χώρας με επέκταση στο μέσον της ωμοπλάτης και τον ώμο, που διαρκούν πολλούς μήνες και οφείλονται σε διάταση των αρθρικών αποφύσεων λόγω υπερεκτάσεως των αρθρώσεων κατά την διάρκεια της επέμβασης.
- Ανθιστάμενος μετεγχειρητικό άλγος που οφείλεται σε φλεγμονώδη αντίδραση πέριξ των ριζών
- Μετεγχειρητική δισκίτις
- Υποδόρια φλεγμονή του τραύματος
Οπίσθια προσπέλαση
- Επιπολής μετεγχειρητική λοίμωξη (2,04%)
- Μεγάλη απώλεια αίματος από τους παρασπονδυλικούς μύες
- Μετεγχειρητική αστάθεια της ΑΜΣΣ με συνοδά νευρολογικά συμπτώματα
- Αυχενική κύφωση, λόρδωση, ή υπεξάρθρημα από βλάβη των αρθρικών αποφύσεων
- Επέκταση ανεπιθύμητη της οστεοποίησης πέραν των ορίων του μοσχεύματος
- Μετεγχειρητική ίνωση η επαναστένωση μετά από πεταλοπλαστική ή πεταλεκτομή
- Διάρρηξη της σπονδυλοδεσίας με σύρμα
- Περιορισμός των κινήσεων της ΑΜΣΣ
- Παραισθησίες που οφείλονται στην κάτωθεν του σπονδυλικού τόξου δίοδο του σύρματος
- Ασβεστοποίηση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου
- Αναπνευστική ανεπάρκεια ή άπνοια κατά τον ύπνο
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ
- Επιτάχυνση των εκφυλιστικών αλλοιώσεως σε υπερκείμενο και υποκείμενο της σπονδυλοδεσίας διάστημα
- Πρόπτωση του μοσχεύματος (1%-13%) με δυσφαγία, αστάθεια, και νευρολογική συνδρομή
- Αυτοπεψία του μοσχεύματος με λύση της συνεχείας του (αυτομόσχευμα 16%, αλλομόσχευμα 28%)
- Δημιουργία ψευδαρθρώσεως (5-26%)
- Μόλυνση του μοσχεύματος
- Ρήξη του οισοφάγου ως αποτέλεσμα της πρόπτωσης του μοσχεύματος.
- Προβλήματα που συσχετίζονται με το σημείο λήψης του μοσχεύματος από την δεξιά λαγόνιο ακρολοφία είναι: αιμάτωμα (15%), βλάβη αγγείου και περιτοναίου, μόλυνση (7%), μακροχρόνιο άλγος στο σημείο λήψης του μοσχεύματος (25%), κάκωση του μηροδερματικού νεύρου (12%).
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΟΣ
- Νέα πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου σε άλλο επίπεδο
- Νέα πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου σε άμεσο γειτονικό επίπεδο με το επίπεδο της σπονδυλοδεσίας λόγω ακινησίας του καθηλωμένου επιπέδου και ασκήσεως αυξημένων δυνάμεων στο υποκείμενο διάστημα
- Συνέχιση της εκφυλιστικής πορείας και στένωση των σπονδυλικών τρημάτων και του κεντρικού μυελικού σωλήνα
- Προοδευτική ασβεστοποίηση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου
copyright © 2001-2002